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Traitements médicamenteux pour le trouble anxieux généralisé (TAG)

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Le traitement médicamenteux du TAG (trouble anxieux généralisé) a été suggéré par le NICE (1) :

l'utilisation d'un traitement médicamenteux est une option à l'étape 3
- Modèle de soins échelonnés pour l'intervention dans le trouble anxieux généralisé

Objectif de l'intervention	Nature de l'intervention
ÉTAPE 4 : TAG complexe réfractaire au traitement et déficience fonctionnelle très marquée, telle que négligence de soi ou risque élevé d'automutilation	Traitement hautement spécialisé, tel que des traitements médicamenteux et/ou psychologiques complexes ; intervention d'équipes multi-agences, de services de crise, d'hôpitaux de jour ou de soins hospitaliers.
ÉTAPE 3 : TAG avec une réponse inadéquate aux interventions de l'étape 2 ou une déficience fonctionnelle marquée	Choix d'une intervention psychologique de haute intensité (TCC/relaxation appliquée) ou d'un traitement médicamenteux.
ÉTAPE 2 : TAG diagnostiqué qui ne s'est pas amélioré après l'éducation et la surveillance active dans le cadre des soins primaires	Interventions psychologiques de faible intensité : auto-assistance individuelle non facilitée*, auto-assistance individuelle guidée et groupes psychoéducatifs.
ÉTAPE 1 : Toutes les présentations connues et suspectées de TAG	Identification et évaluation ; éducation sur le TAG et les options thérapeutiques ; surveillance active

isi une personne souffrant de TAG choisit un traitement médicamenteux, lui proposer un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS)
- envisager de proposer d'abord la sertraline car c'est le médicament le plus rentable, mais notez qu'au moment de la publication (janvier 2011), la sertraline n'avait pas d'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour cette indication. Le consentement éclairé doit être obtenu et documenté. Surveillez attentivement la personne pour déceler d'éventuelles réactions indésirables
- si la sertraline est inefficace, proposer un autre ISRS ou un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), en tenant compte des facteurs suivants :
  - la tendance à produire un syndrome de sevrage (notamment avec la paroxétine et la venlafaxine)
  - le profil d'effets secondaires et le potentiel d'interactions médicamenteuses
  - le risque de suicide et la probabilité de toxicité en cas de surdosage (en particulier avec la venlafaxine)
  - l'expérience antérieure de la personne en matière de traitement par les différents médicaments (en particulier l'observance, l'efficacité, les effets secondaires, l'expérience du syndrome de sevrage et la préférence de la personne)
si la personne ne tolère pas les ISRS ou les ISRSN, envisager de lui proposer la prégabaline
ne pas proposer de benzodiazépine pour le traitement du TAG en soins primaires ou secondaires, sauf à titre de mesure à court terme en cas de crise
ne pas proposer d'antipsychotique pour le traitement du TAG en soins primaires
avant de prescrire un médicament, discuter des options thérapeutiques et de toute préoccupation de la personne souffrant de TAG concernant la prise de médicaments. Expliquer pleinement les raisons de la prescription et fournir des informations écrites et orales sur :
- les avantages probables des différents traitements
- les différentes propensions de chaque médicament aux effets secondaires, aux syndromes de sevrage et aux interactions médicamenteuses
- le risque d'activation avec les ISRS et les ISRSN, avec des symptômes tels qu'une augmentation de l'anxiété, de l'agitation et des problèmes de sommeil
- le développement progressif, sur une semaine ou plus, de l'effet anxiolytique complet
- l'importance de prendre les médicaments tels qu'ils sont prescrits et la nécessité de poursuivre le traitement après la rémission pour éviter les rechutes
prendre en compte le risque accru d'hémorragie associé aux ISRS, en particulier chez les personnes âgées ou celles qui prennent d'autres médicaments susceptibles d'endommager la muqueuse gastro-intestinale ou d'interférer avec la coagulation (par exemple, les AINS ou l'aspirine). Envisagez de prescrire un médicament gastroprotecteur dans ces circonstances.
pour les personnes âgées de moins de 30 ans à qui l'on propose un ISRS ou un ISRSN :
- les avertir que ces médicaments sont associés à un risque accru de pensées suicidaires et d'automutilation chez une minorité de personnes de moins de 30 ans et
- les voir dans la semaine qui suit la première prescription et
- surveiller le risque de pensées suicidaires et d'automutilation chaque semaine pendant le premier mois.
pour les personnes qui développent des effets secondaires peu de temps après avoir commencé un traitement médicamenteux, fournir des informations et envisager l'une des stratégies suivantes :
- surveiller étroitement les symptômes de la personne (si les effets secondaires sont légers et acceptables pour la personne) ou
- réduire la dose du médicament ou
- arrêter le médicament et, selon la préférence de la personne, proposer soit un médicament alternatif, soit une intervention psychologique de haute intensité.
le suivi et l'examen
- évaluer l'efficacité et les effets secondaires du médicament toutes les 2 à 4 semaines pendant les 3 premiers mois du traitement et tous les 3 mois par la suite
- si le médicament est efficace, conseiller à la personne de continuer à le prendre pendant au moins un an, car le risque de rechute est élevé
réponse inadéquate aux interventions de l'étape 3
- Si le trouble anxieux généralisé n'a pas répondu à une intervention psychologique de haute intensité, proposer un traitement médicamenteux.
- si le trouble anxieux généralisé n'a pas répondu à un traitement médicamenteux, proposer soit une intervention psychologique de haute intensité, soit un traitement médicamenteux alternatif
- si le trouble anxieux généralisé a partiellement répondu au traitement médicamenteux, envisager de proposer une intervention psychologique de haute intensité en plus du traitement médicamenteux
- envisager d'orienter la personne vers l'étape 4 si elle souffre d'une anxiété sévère accompagnée d'une déficience fonctionnelle marquée et d'un risque d'automutilation ou de suicide :
  - un risque d'automutilation ou de suicide ou
  - une comorbidité importante, telle qu'une toxicomanie, des troubles de la personnalité ou des problèmes de santé physique complexes, ou
  - une négligence de soi ou
  - une réponse inadéquate aux interventions de l'étape 3

Référence :

1) NICE (janvier 2011). Trouble anxieux généralisé et trouble panique (avec ou sans agoraphobie) chez l'adulte

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