Traitements insuliniques dans le diabète de type 2

Selon les recommandations du NICE, l'insuline NPH (isophane) ou un analogue à action prolongée doit être utilisé lors de la mise en place d'un traitement insulinique chez les patients atteints de diabète de type 2 (1).

Chez la majorité des patients, le contrôle glycémique reste sous-optimal, même avec les schémas thérapeutiques initiaux à base d'insuline.

• Le taux d'HbA1c était égal ou supérieur à 7,5 % chez 74 % des patients six mois après le début du traitement à l'insuline
• L'HbA1c était inférieure à 6,5 % chez seulement 24 % des patients, voire moins, après un an (1).

Le NICE recommande que, chez les patients chez lesquels l’objectif d’HbA1c n’est pas atteint avec le traitement initial sans provoquer d’hypoglycémie problématique et :

• s'ils suivent un traitement basal, d'envisager des doses supplémentaires au moment des repas ou de passer à une insuline prémélangée
• s'ils suivent un traitement à base d'insuline prémélangée une ou deux fois par jour, il est suggéré d'envisager une injection supplémentaire au moment des repas ou de passer à un traitement de base associé à des injections au moment des repas (1).

Quelques schémas thérapeutiques à base d’insuline proposés pour les patients atteints de diabète de type 2 (2) :

• Une fois par jour – traitement de base
  • un traitement de base implique l’utilisation d’une insuline NPH (Neutral Protamine Hagendorn) ou d’une insuline analogue
    • Choisissez une insuline à action intermédiaire, qui assure un faible niveau d’insuline de fond. Celle-ci peut être utilisée en complément des hypoglycémiants oraux pris pendant la journée
    • L’isophane humaine est l’insuline de fond de choix
      • Il n’existe aucune preuve d’une amélioration du contrôle glycémique avec une insuline basale analogue chez les personnes atteintes de diabète de type 2
      • L’insuline basale de type analogue ne doit être envisagée que chez les personnes atteintes de diabète de type 2 présentant des hypoglycémies récurrentes ou nécessitant une aide pour leurs injections d’insuline
      • Il est d’usage de calculer les besoins quotidiens en insuline à environ 0,5 unité/kg de poids corporel, puis d’utiliser 60 % de la dose calculée par mesure de sécurité. Le calcul ci-dessous réduit le risque d’erreur
        • besoins quotidiens en insuline = environ 0,3 unité/kg de poids corporel ; par exemple, 0,3 × 72 kg = 21,6 unités (arrondir à 22 unités). Dont 50 % correspondent aux besoins basaux : 22 × 50 % = 11 unités (arrondir à 12 unités)
        • une dose initiale sans risque serait, par exemple, de 12 unités d’insuline à action intermédiaire, généralement administrées au coucher
          
          
• Schéma thérapeutique à deux prises quotidiennes
  • Pour les schémas thérapeutiques à deux prises quotidiennes, l’option la plus couramment utilisée est une association prémélangée à dosage fixe d’insuline à action rapide et d’insuline à action intermédiaire, ou un mélange d’insulines à action rapide (lispro ou aspart). Une insuline à action intermédiaire administrée deux fois par jour constitue une alternative et peut être appropriée chez les personnes âgées chez lesquelles le risque d’hypoglycémie est une source de préoccupation.
  • Besoins quotidiens en insuline = environ 0,5 unité/kg de poids corporel, par exemple 0,5 × 72 kg = 36 unités
  • Prendre, par exemple, 60 % « par mesure de sécurité » : 36 unités × 60 % = 22 unités
  • Répartir la dose à parts égales (50 % : 50 %) avant le petit-déjeuner et le dîner, soit 11 unités deux fois par jour. Arrondir à 12 unités pour faciliter l’administration
  • En général, la dose finale d’insuline requise se rapprochera davantage d’une répartition 60 %/40 %
    
    
• Schéma basal-bolus
  • Il s’agit du schéma thérapeutique le plus intensif, comprenant trois doses préprandiales d’insuline à action courte/rapide et une dose au coucher d’insuline à action intermédiaire ou longue
    • Bien que ce schéma n’apporte aucune amélioration du contrôle métabolique par rapport à tout autre schéma insulinique, il peut s’avérer le plus adapté aux personnes dont la routine quotidienne n’est pas stable, car l’heure et la dose d’insuline peuvent varier en fonction de l’heure des repas et de leur teneur en glucides
  • En général, 30 % à 50 % des besoins quotidiens totaux en insuline doivent être administrés sous forme d’insuline à action intermédiaire ou prolongée au coucher, le reste étant administré sous forme d’insuline à action courte ou rapide avant le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner, en fonction des besoins de chaque personne.
    • Besoins quotidiens en insuline = environ 0,5 unité/kg de poids corporel ; par exemple : 0,5 × 72 kg = 36 unités
    • Prendre, par exemple, 60 % « par mesure de sécurité » : 36 unités × 60 % = 22 unités
  • lorsqu’on commence un traitement basal-bolus comprenant trois doses préprandiales d’insuline à action rapide avant le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner, et une insuline analogue à action intermédiaire ou prolongée au coucher, la dose quotidienne totale peut être calculée comme suit :
    • 22 unités, comme ci-dessus. 50 % de la dose quotidienne totale correspondent à la dose basale = 11 unités ; par exemple, en « arrondissant à l'unité inférieure » pour faciliter l'administration = 10 unités
    • La dose quotidienne d’insuline en bolus est donc de 22 - 10 (dose basale) = 12 unités d’insuline à action rapide.
    • Cette dose est divisée en 3 parties, à prendre avant le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner = 4 unités par repas. 10 unités d’insuline analogue à action intermédiaire ou prolongée sont administrées avant le coucher
  • La dose d’insuline peut ensuite être augmentée en fonction des besoins de chaque patient.

En général, il est préférable de commencer le traitement d’une personne atteinte de diabète de type 2 par un schéma posologique d’insuline une ou deux fois par jour, jusqu’à ce qu’elle se sente à l’aise avec les injections (2).

Pour déterminer s’il convient de commencer par une administration d’insuline une ou deux fois par jour chez les patients atteints de diabète de type 2 :

• des études montrent (3) que chez les sujets atteints de diabète de type 2 mal contrôlé par des hypoglycémiants oraux, l’instauration d’un traitement par insuline biphasique aspart 70/30 à deux prises quotidiennes (avant le petit-déjeuner et avant le dîner) s’est avéré plus efficace pour atteindre les objectifs d’HbA(1c) que la glargine administrée une fois par jour, en particulier chez les sujets présentant un taux d’HbA(1c) > 8,5 %

L’insuline une fois par semaine dans le diabète de type 2 (4,5) :

• l’insuline efsitora alfa est une nouvelle protéine de fusion d’insuline basale à administration hebdomadaire, constituée d’un analogue d’insuline à chaîne unique lié à un domaine Fc d’IgG2 humaine, ce qui prolonge sa demi-vie circulante à 15–16 jours

Une revue systématique et une méta-analyse ont montré que l’insuline efsitora alfa (1) :

• est non inférieure aux insulines basales quotidiennes en termes de réduction de l’HbA1c, de glycémie plasmatique à jeun et de proportion de patients atteignant une HbA1c < 7 %
• les paramètres de la surveillance continue de la glycémie (CGM) :
  • temps passé dans la fourchette cible (TIR 3,9–10,0 mmol/L) : augmentation statistiquement significative par rapport à l’insuline quotidienne
  • temps passé au-dessus de la fourchette (TAR > 10,0 mmol/L) : réduction statistiquement significative
  • temps passé en dessous de la fourchette (TBR < 3,9 mmol/L) : aucune différence significative par rapport aux insulines basales quotidiennes
• Impact sur le poids : les variations de poids sont comparables à celles observées avec les insulines basales administrées une fois par jour
• sécurité et événements indésirables :
  • le nombre global d’événements indésirables survenus sous traitement (TEAE) était plus élevé avec l’efsitora (RR 1,12, p = 0,001), principalement en raison d’événements légers/modérés non graves
  • aucune différence significative n’a été observée concernant les événements indésirables graves (EIG), les réactions au site d’injection, l’hypersensibilité ou les taux d’hypoglycémie globale ou sévère

Le NICE indique (5) :

• l’insuline efsitora alfa peut être utilisée, dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché, comme option thérapeutique pour traiter le diabète de type 2 chez l’adulte
• il convient d’opter pour l’option la moins coûteuse parmi les traitements appropriés (y compris l’insuline efsitora alfa et l’insuline basale destinée à une administration une ou deux fois par jour), après avoir discuté des avantages et des inconvénients des traitements disponibles avec la personne atteinte de la maladie
  • tenir compte des coûts d’administration, des posologies, du prix par dose et des accords commerciaux

Remarques (6) :

• en ce qui concerne la dose initiale d’insuline, si l’on utilise un analogue plutôt qu’une insuline humaine, réduire la dose de 10 % par mesure de précaution

Référence :

1. Barnett A et al. L’insuline dans le diabète de type 2 : choix d’un traitement insulinique de deuxième intention. Int J Clin Pract. 2008 ; 62(11) : 1647-53
2. NHS (Greater Glasgow and Clyde). Recommandations pour l'instauration et l'ajustement du traitement par insuline en médecine générale chez les patients atteints de diabète de type 2 : à l'intention des infirmières spécialisées en diabétologie (consulté le 21/10/26)
3. Raskin P et al. Mise en place d’un traitement à l’insuline dans le diabète de type 2 : comparaison entre lesanalogues d’insuline biphasique et basale. Diabetes Care 2005 ; 28 : 260-5n
4. Mehmood H et al. Insuline Efsitora Alfa une fois par semaine versus insuline une fois par jour chez les patients atteints de diabète de type 2 : revue systématique et méta-analyse. Endocrinology, Diabetes & Metabolism. 2025 ; 8 : e70126.
5. Institut national pour la santé et l’excellence clinique (NICE). L’insuline efsitora alfa dans le traitement du diabète de type 2. Recommandations d’évaluation technologique [TA1200]. Publié le 16 octobre 2026.
6. Novo Nordisk (août 2005). Guide de passage de l'insuline humaine à l'insuline analogue.