Hémorroïdes

La continence anale nécessite l'apposition de trois coussinets muqueux qui :

• sont composés de coussins vasculaires sous-épithéliaux
• se trouvent dans les parties latérale gauche, antérolatérale droite et postérolatérale droite du canal anal
• forment des hémorroïdes lorsque les coussinets s'élargissent et se congestionnent.

Les hémorroïdes sont classées comme suit

• internes
• externes
• mixtes (maladie hémorroïdaire interne et externe concomitante)

Les hémorroïdes internes prennent naissance au-dessus de la ligne dentelée (la limite entre le canal anal supérieur et le canal anal inférieur) et peuvent provoquer :

• des saignements rectaux
• une gêne
• un prolapsus tissulaire du canal anal

Le prolapsus des hémorroïdes internes est classé comme suit :

• grade I (dans le canal anal)
• grade II (au-delà de l'anus avec réduction spontanée)
• grade III (nécessitant une réduction manuelle)
• grade IV (irréductible)

Les hémorroïdes externes, qui apparaissent sous la ligne dentée, provoquent une douleur rectale lorsqu'elles sont engorgées ou thrombosées.

Principes de prise en charge :

• le traitement initial de toutes les maladies hémorroïdaires consiste à
  • augmenter la consommation de fibres alimentaires et d'eau
  • éviter les efforts pendant la défécation
  • les phlébotoniques (par exemple, les flavonoïdes [censés améliorer le tonus veineux]) réduisent les saignements, la douleur rectale et l'enflure.
    • noter cependant que la récurrence des symptômes atteint 80 % dans les 3 à 6 mois suivant l'arrêt du traitement.
• Si la modification du régime alimentaire et la phlébotonie sont inefficaces, la maladie hémorroïdaire interne de grade I à III peut être traitée par des interventions ambulatoires.
  • la ligature de l'élastique résout les symptômes chez 89 % des patients, mais une nouvelle ligature est nécessaire chez 20 % d'entre eux
  • sclérothérapie
    • induit une fibrose par l'injection d'un sclérosant
    • efficace à court terme (semaines à mois) chez 70 à 85 % des patients, mais la rémission à long terme ne concerne qu'un tiers des patients
  • coagulation par infrarouge
    • utilise la chaleur pour coaguler le tissu hémorroïdaire
    • permet de réduire les saignements et le prolapsus avec un taux de réussite de 70 à 80 %.
• procédures chirurgicales :
  • hémorroïdectomie par excision
    • pour les maladies qui ne répondent pas au traitement ambulatoire ou pour les maladies hémorroïdaires mixtes
    • permet d'obtenir une faible récurrence (2 à 10 %), mais avec une convalescence plus longue (9 à 14 jours).

Remarques :

• la maladie hémorroïdaire externe
  • nécessite rarement une intervention chirurgicale, sauf en cas de thrombose aiguë
  • l'évacuation du caillot en ambulatoire dans les 72 heures suivant l'apparition d'une hémorroïde externe thrombosée est associée à une diminution de la douleur et à une réduction du risque de récidive de la thrombose
  • les patients qui se présentent plus de 72 heures après une thrombose aiguë de l'hémorroïde externe doivent recevoir un traitement médical (par exemple, des émollients fécaux, des analgésiques oraux et topiques tels que la lidocaïne à 5 %) (2).

Référence

1. Acheson AG, Scholefield JH ; Prise en charge des hémorroïdes. BMJ. 2008 Feb 16;336(7640):380-3.
2. Ashburn JH. Hemorrhoidal Disease : A Review. JAMA. 2025;334(17):1541–1550.