Demandez l'avis d'un expert.
Les corticostéroïdes sont efficaces pour induire une rémission dans la maladie de Crohn, mais sont inefficaces pour maintenir la rémission (1).
Les exacerbations aiguës sévères sont traitées avec de l'hydrocortisone par voie intraveineuse :
- par exemple, 100 mg d'hydrocortisone iv toutes les 8 heures pendant deux jours.
Les stéroïdes intraveineux sont remplacés par de la prednisolone orale et les patients sont sevrés de stéroïdes lorsque les symptômes le permettent. Les effets secondaires des stéroïdes ne permettent pas de les utiliser comme traitement d'entretien. Dans les exacerbations moins sévères, les stéroïdes oraux peuvent être utilisés dès le début de la prise en charge.
Les schémas de prescription ne sont pas standardisés, mais une dose initiale de 40 mg par jour, réduite à zéro en 5 semaines, prise en plus d'un agent 5-ASA, est un reflet raisonnable de la pratique courante dans l'utilisation des stéroïdes oraux pour induire une rémission dans la maladie de Crohn (et la colite ulcéreuse). Les rechutes sont plus fréquentes si l'on utilise un traitement court de stéroïdes (par exemple, tel qu'il peut être utilisé dans les exacerbations de l'asthme).
Le budésonide à libération modifiée administré par voie orale peut avoir de bons effets anti-inflammatoires au niveau de la lumière tout en réduisant l'absorption systémique.
En ce qui concerne l'induction d'une rémission dans la maladie de Crohn, le NICE déclare (2) :
Induction de la rémission dans la maladie de Crohn
- monothérapie
- monothérapie avec un glucocorticoïde conventionnel (prednisolone, méthylprednisolone ou hydrocortisone intraveineuse) doit être envisagée pour induire une rémission chez les personnes ayant une première présentation ou une seule exacerbation inflammatoire de la maladie de Crohn au cours d'une période de 12 mois.
- envisager la nutrition entérale comme alternative aux glucocorticoïdes conventionnels pour induire une rémission chez les :
- les enfants pour lesquels la croissance ou les effets secondaires sont préoccupants, et
- les jeunes chez qui la croissance est un sujet d'inquiétude
- le budésonide * doit être envisagé lors d'une première présentation ou d'une seule exacerbation inflammatoire au cours d'une période de 12 mois pour les personnes :
- qui présentent une ou plusieurs maladies de l'iléon distal, de l'iléocaecal ou du côlon droit, ET
- si les glucocorticoïdes conventionnels sont contre-indiqués, ou si la personne les refuse ou ne les tolère pas
- expliquer que le budésonide est moins efficace qu'un glucocorticoïde classique, mais qu'il peut avoir moins d'effets secondaires
- envisager un traitement par aminosalicylate ** traitement
- pour une première présentation ou une exacerbation inflammatoire unique au cours d'une période de 12 mois, si les glucocorticoïdes classiques sont contre-indiqués ou si la personne les refuse ou ne les tolère pas.
- expliquer que les aminosalicylates sont moins efficaces qu'un glucocorticoïde conventionnel ou que le budésonide, mais qu'ils peuvent avoir moins d'effets secondaires qu'un glucocorticoïde conventionnel.
- ne pas proposer de budésonide ou d'aminosalicylate en cas de manifestations ou d'exacerbations sévères
- ne pas proposer d'azathioprine, de mercaptopurine ou de méthotrexate en monothérapie pour induire une rémission
- dans certains cas, plus d'une thérapie unique sera nécessaire pour induire une rémission (traitement dit "d'appoint").
- traitement d'appoint dans la maladie de Crohn (3) :
- azathioprine ou mercaptopurine doit être envisagée en complément d'un glucocorticostéroïde conventionnel ou du budésonide pour induire une rémission de la maladie de Crohn si :
- il y a deux exacerbations inflammatoires ou plus au cours d'une période de 12 mois,
- ou si la dose de glucocorticostéroïde ne peut pas être diminuée.
- l'activité de la thiopurine méthyltransférase (TPMT) doit être évaluée avant de proposer l'azathioprine ou la mercaptopurine
- ne pas proposer d'azathioprine ou de mercaptopurine si l'activité de la TPMT est déficiente (très faible ou absente). Envisager l'azathioprine ou la mercaptopurine à une dose plus faible si l'activité de la TPMT est inférieure à la normale mais non déficiente (selon les valeurs de référence des laboratoires locaux).
- méthotrexate
- envisager l'ajout de méthotrexate à un glucocorticostéroïde classique ou au budésonide pour induire une rémission chez les personnes qui ne tolèrent pas l'azathioprine ou la mercaptopurine, ou chez qui l'activité TPMT est déficiente, si :
- il y a deux exacerbations inflammatoires ou plus au cours d'une période de 12 mois, ou
- la dose de glucocorticostéroïdes ne peut être réduite.
- Infliximab et adalimumab
- L'infliximab et l'adalimumab, dans le cadre de leurs indications autorisées, sont recommandés comme options thérapeutiques pour les adultes atteints de la maladie de Crohn active et grave. d'une maladie de Crohn active sévère dont la maladie n'a pas répondu au traitement conventionnel (y compris les traitements immunosuppresseurs et/ou les corticostéroïdes), ou qui sont intolérants ou présentent des contre-indications au traitement conventionnel. L'infliximab ou l'adalimumab doit être administré dans le cadre d'un traitement planifié jusqu'à l'échec du traitement (y compris la nécessité d'une intervention chirurgicale) ou jusqu'à 12 mois après le début du traitement, la durée la plus courte étant retenue.
- maladie de Crohn active sévère
- définie par un très mauvais état de santé général et un ou plusieurs symptômes tels qu'une perte de poids, de la fièvre, des douleurs abdominales sévères et des selles diarrhéiques habituellement fréquentes (3-4 ou plus) par jour.
- les personnes atteintes de la maladie de Crohn sévère active peuvent ou non développer de nouvelles fistules ou présenter des manifestations extra-intestinales de la maladie.
- cette définition clinique correspond normalement, mais pas exclusivement, à un score de 300 ou plus à l'indice d'activité de la maladie de Crohn (CDAI) ou à un score de Harvey-Bradshaw de 8 à 9 ou plus.
Le védolizumab est recommandé par le NICE comme option pour le traitement de la maladie de Crohn modérément à sévèrement active uniquement si un inhibiteur du TNF-α a échoué ou si un inhibiteur du TNF-α ne peut pas être toléré ou est contre-indiqué. (3)
L'ustekinumab est recommandé par le NICE comme option pour le traitement de la maladie de Crohn modérément à sévèrement active chez les patients qui n'ont pas répondu de manière adéquate au traitement conventionnel ou à un inhibiteur du TNF-alpha, qui ne l'ont pas toléré ou qui présentent des contre-indications à ce traitement. (4)
Le risankizumab est recommandé par le NICE en tant qu'option pour la maladie de Crohn modérément à sévèrement active précédemment traitée si la maladie n'a pas répondu suffisamment bien ou a perdu sa réponse à un traitement biologique antérieur, ou si un traitement biologique antérieur n'a pas été toléré, et que les inhibiteurs du TNF-alpha ne conviennent pas.(5)
Le risankizumab a un profil de sécurité comparable à celui d'autres thérapies biologiques approuvées. (6)
L'upadacitinib est désormais recommandé par le NICE comme option pour le traitement de la maladie de Crohn modérément à sévèrement active chez l'adulte, si la maladie n'a pas répondu suffisamment bien ou a perdu sa réponse à un traitement biologique antérieur, si un traitement biologique antérieur n'a pas été toléré ou si les inhibiteurs du TNF-alpha ne sont pas appropriés. (7)
Une fois la rémission obtenue, le choix du médicament pour la prévention des rechutes et le maintien de la rémission doit être soigneusement étudié (8).
Légende :
* Bien que son utilisation soit courante dans la pratique clinique britannique, le budésonide n'est pas spécifiquement autorisé pour les enfants et les jeunes.
** Bien que l'utilisation soit courante dans la pratique clinique britannique, la mésalazine, l'olsalazine et le balsalazide ne sont pas autorisés pour cette indication.
Références :
- Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO guidelines on therapeutics in Crohn's disease : medical treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22.
- NICE. Maladie de Crohn : prise en charge. NICE guideline NG129. Publié en mai 2019
- Vedolizumab pour le traitement de la maladie de Crohn modérément à sévèrement active après un traitement antérieur ; NICE Technology Appraisal Guidance, août 2015.
- Ustekinumab pour le traitement de la maladie de Crohn modérément à sévèrement active après un traitement antérieur ; NICE Technology Appraisal Guidance, juillet 2017
- Risankizumab pour la maladie de Crohn active modérée à sévère après un traitement antérieur ; NICE Technology appraisal guidance, May 2023
- Choi D, Sheridan H, Bhat S. Risankizumab-rzaa : une nouvelle option thérapeutique pour le traitement de la maladie de Crohn. Ann Pharmacother. 2023 Mai;57(5):579-84.
- Upadacitinib pour la maladie de Crohn active modérée à sévère précédemment traitée ; NICE Technology appraisal guidance, juin 2023.
- Turner D, Ricciuto A, Lewis A, et al. STRIDE-II : an update on the selecting therapeutic targets in inflammatory bowel disease (STRIDE) initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD) : determining therapeutic goals for treat-to-target strategies in IBD (STRIDE-II : une mise à jour de l'initiative STRIDE de l'Organisation internationale pour l'étude des MICI) : détermination des objectifs thérapeutiques pour les stratégies de traitement à la cible dans les MICI). Gastroenterology. 2021 Apr;160(5):1570-83.