Lithium pendant la grossesse (1) :
- le lithium est tératogène - il augmente l'incidence de l'anomalie d'Ebstein d'un facteur de 10 à 1:2000 naissances.
- augmentation du risque de fausse couche associée au traitement au lithium pendant la grossesse.
- Le taux de malformations congénitales majeures rapporté est d'environ 4 à 12 % chez les bébés exposés in utero au lithium.
Les autres médicaments utilisés dans la prise en charge des troubles affectifs bipolaires et l'incidence des malformations congénitales majeures en cas d'utilisation pendant la grossesse sont les suivants (2) :
- 5 à 6 % des bébés exposés au valproate présentent des malformations congénitales majeures (2).
- les médicaments contenant du valproate pris pendant la grossesse peuvent provoquer des malformations chez 11 % des bébés et des troubles du développement chez 30 à 40 % des enfants après la naissance (4)
- 2,3 à 5,3 % des bébés exposés à la carbamazépine présentent des malformations congénitales majeures (2)
- par rapport à un taux de 2,4 à 4,5 % dans la population générale.
Les 8 premières semaines de grossesse constituent la période la plus à risque pour les malformations des organes.
Toute femme en âge de procréer doit recevoir des conseils appropriés en matière de contraception.
- elle doit être encouragée à planifier ses grossesses et doit être conseillée attentivement sur les avantages et les risques des différentes options thérapeutiques qui s'offrent à elle si elle décide d'essayer de devenir enceinte
- les options peuvent inclure l'arrêt progressif d'une partie ou de la totalité des médicaments avant la conception, le passage à des agents présentant moins de risques pour le fœtus, ou la poursuite du traitement existant
- elle aura également besoin de conseils sur le diagnostic prénatal des anomalies fœtales si elle décide de poursuivre son traitement médicamenteux
- les changements physiologiques survenant au cours de la grossesse peuvent nécessiter un ajustement de la dose afin de garantir le maintien de concentrations sériques thérapeutiques.
Tous les médicaments utilisés dans le traitement du trouble bipolaire sont sécrétés dans le lait maternel à des degrés divers, mais les risques pour le nouveau-né sont incertains (2).
Allaitement et lithium
- Les recommandations de l'OMS (5) concernant le lithium et l'allaitement maternel sont les suivantes
- éviter si possible. Surveiller les effets secondaires chez le nourrisson (agitation ou faiblesse). Surveiller les taux de lithium dans le sang de la mère.
- Le NICE a déclaré (3)
- le lithium ne doit pas être prescrit systématiquement aux femmes pendant l'allaitement (en raison des taux élevés dans le lait maternel).
- Le service de pharmacie spécialisée du NHS a déclaré (6) :
- le lithium peut également être utilisé pour la gestion du trouble bipolaire, mais avec une extrême prudence, sous la supervision d'un spécialiste et dans des conditions strictes de surveillance du nourrisson.
Le NICE a déclaré
- en ce qui concerne le lithium que (3) :
- ne pas proposer de lithium aux femmes qui envisagent une grossesse ou qui sont enceintes, sauf si les antipsychotiques n'ont pas été efficaces
- si les antipsychotiques n'ont pas été efficaces et que le lithium est proposé à une femme qui envisage une grossesse ou qui est enceinte, il faut s'assurer que
- la femme sait qu'il existe un risque de malformations cardiaques fœtales lorsque le lithium est pris au cours du premier trimestre, mais que l'ampleur de ce risque est incertaine
- la femme sait que les niveaux de lithium peuvent être élevés dans le lait maternel, avec un risque de toxicité pour le bébé
- les taux de lithium sont contrôlés plus fréquemment tout au long de la grossesse et de la période postnatale
- si une femme prenant du lithium tombe enceinte, envisagez d'arrêter progressivement le médicament sur une période de 4 semaines si elle se porte bien. Expliquez-lui que
- l'arrêt du médicament n'élimine pas nécessairement le risque de malformations cardiaques chez le fœtus
- qu'il existe un risque de rechute, en particulier pendant la période postnatale, si elle souffre d'un trouble bipolaire
- si une femme prenant du lithium tombe enceinte et ne se sent pas bien ou présente un risque élevé de rechute, envisagez :
- de passer progressivement à un antipsychotique ou
- d'arrêter le lithium et de le reprendre au cours du deuxième trimestre (si la femme n'envisage pas d'allaiter et si ses symptômes ont mieux répondu au lithium qu'à d'autres médicaments dans le passé) ou
- poursuivre le traitement au lithium si le risque de rechute est élevé et qu'il est peu probable qu'un antipsychotique soit efficace.
- si une femme continue à prendre du lithium pendant sa grossesse :
- vérifier les taux plasmatiques de lithium toutes les 4 semaines, puis toutes les semaines à partir de la 36e semaine
- ajuster la dose pour maintenir les taux plasmatiques de lithium dans la fourchette thérapeutique de la femme
- s'assurer que la femme maintient un équilibre hydrique adéquat
- s'assurer que la femme accouche à l'hôpital
- assurer une surveillance par l'équipe obstétrique au début du travail, notamment en vérifiant les taux de lithium plasmatique et l'équilibre hydrique en raison du risque de déshydratation et de toxicité du lithium
- arrêter le lithium pendant le travail et vérifier les taux plasmatiques de lithium 12 heures après la dernière dose.
- valproate chez les femmes en âge de procréer (4)
- ne pas proposer de valproate aux femmes en âge de procréer pour un traitement à long terme ou pour traiter un épisode aigu
- si une femme en âge de procréer prend déjà du valproate, lui conseiller d'arrêter progressivement le médicament en raison du risque de malformations fœtales et d'effets indésirables sur le développement neurologique après toute exposition pendant la grossesse
- le valproate ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, et seulement chez les filles et les femmes lorsqu'il n'y a pas d'alternative et qu'un plan de prévention de la grossesse est en place. Ceci en raison du risque de malformations et d'anomalies du développement chez le bébé.
- Derniers conseils et ressources de la MHRA sur le valproate de sodium. Les médicaments contenant du valproate pris pendant la grossesse peuvent provoquer des malformations chez 11 % des bébés et des troubles du développement chez 30 à 40 % des enfants après la naissance. Le valproate ne doit pas être utilisé chez les filles et les femmes, y compris chez les jeunes filles n'ayant pas atteint l'âge de la puberté, à moins que d'autres traitements ne conviennent pas et que les conditions du programme de prévention de la grossesse soient remplies. Ce programme comprend : l'évaluation des patientes en vue d'une éventuelle grossesse ; des tests de grossesse ; des conseils aux patientes sur les risques du traitement au valproate ; l'explication de la nécessité d'une contraception efficace tout au long du traitement ; des examens réguliers (au moins annuels) du traitement par un spécialiste, et le remplissage d'un formulaire de reconnaissance des risques.
Référence :
- Update 1998;57 (7) : 622-627.
- Drug and Therapeutics Bulletin 2005 ; 43 (5) : 33-36.
- NICE (2020). Santé mentale prénatale et postnatale
- NICE (avril 2018). Le trouble bipolaire.
- Organisation mondiale de la santé (OMS) 2002. Allaitement et médicaments maternels. Recommandation pour les médicaments de la onzième liste modèle OMS des médicaments essentiels.
- Service de pharmacie spécialisée du NHS (octobre 2023). Traiter le trouble bipolaire pendant l'allaitement