Prise en charge conservatrice de l'incontinence urinaire, de la vessie hyperactive et de l'incontinence d'effort chez la femme

Gestion conservatrice

• interventions sur le mode de vie (1)
  • un essai de réduction de la caféine est recommandé pour le traitement des femmes souffrant du syndrome de la vessie hyperactive (VHA)
  • envisager de conseiller aux femmes souffrant d'incontinence urinaire ou d'hyperactivité vésicale de modifier leur consommation de liquides, qu'elle soit élevée ou faible
  • si l'indice de masse corporelle est supérieur à 30, il faut conseiller aux femmes de perdre du poids
    
    
• thérapies physiques
  • Essai d'entraînement supervisé des muscles du plancher pelvien d'une durée d'au moins 3 mois - ce traitement devrait être proposé en première intention aux femmes souffrant d'incontinence urinaire d'effort ou mixte.
  • les exercices du plancher pelvien peuvent être efficaces dans 50 % des cas, à condition qu'il n'y ait pas de prolapsus utérin grave (2)
    • le facteur critique est généralement la motivation de la femme à faire les exercices
      
      
• thérapies comportementales
  • un entraînement vésical d'une durée minimale de 6 semaines doit être proposé comme traitement de première intention aux femmes souffrant d'incontinence urinaire par impériosité ou d'incontinence mixte
    • si les femmes ne retirent pas de bénéfices satisfaisants des programmes d'entraînement vésical, l'association d'un agent antimuscarinique à l'entraînement vésical doit être envisagée si la fréquence est un symptôme gênant
  • chez les femmes souffrant d'IU et présentant également des troubles cognitifs, les programmes d'apprentissage de la propreté par la miction guidée et chronométrée sont recommandés comme stratégies de réduction des épisodes de fuites.
    
    
• Traitements médicamenteux
  • choisir les médicaments contre l'hyperactivité vésicale
    • dne pas utiliser le flavoxate, la propanthéline et l'imipramine pour le traitement de l'IU ou de l'hyperactivité vésicale chez les femmes
    • ne pas proposer l'oxybutynine (à libération immédiate) aux femmes plus âgées qui pourraient être plus exposées à une détérioration soudaine de leur santé physique ou mentale
      
      
      • l'un des choix suivants doit être proposé en premier lieu aux femmes souffrant d'hyperactivité vésicale ou d'IU mixte :
        • oxybutynine (à libération immédiate), ou
        • toltérodine (à libération immédiate), ou
        • darifénacine (préparation uniquotidienne)
      • si le premier traitement de l'hyperactivité vésicale ou de l'incontinence urinaire mixte n'est pas efficace ou bien toléré, proposer un autre médicament dont le coût d'acquisition est le plus bas.
        
        
    • proposer un médicament transdermique contre l'hyperactivité vésicale aux femmes qui ne tolèrent pas les médicaments par voie orale
      
      
    • Le mirabegron est recommandé comme option pour traiter les symptômes de l'hyperactivité vésicale
      • uniquement pour les personnes chez qui les médicaments antimuscariniques sont contre-indiqués ou cliniquement inefficaces, ou qui présentent des effets secondaires inacceptables (1).
        
• Révision du traitement médicamenteux de l'hyperactivité vésicale
  • proposer une évaluation en face à face ou par téléphone 4 semaines après le début de chaque nouveau traitement médicamenteux contre l'hyperactivité vésicale. Demandez à la femme si elle est satisfaite du traitement :
    • Si l'amélioration est optimale, poursuivez le traitement
• En l'absence d'amélioration ou en cas d'amélioration suboptimale ou d'effets indésirables intolérables, modifier la dose ou essayer un autre médicament contre l'hyperactivité vésicale et procéder à un nouvel examen quatre semaines plus tard.

• proposer un examen avant 4 semaines si les effets indésirables du traitement de l'hyperactivité vésicale sont intolérables

• proposer une orientation vers les soins secondaires si la femme ne veut pas essayer un autre médicament, mais souhaite envisager un autre traitement

• proposer un nouvel examen en face à face ou par téléphone si l'état d'une femme ne répond plus de manière optimale au traitement après un premier examen réussi après 4 semaines

• examiner chaque année en soins primaires (ou tous les 6 mois pour les femmes de plus de 75 ans) les femmes qui continuent à suivre un traitement médicamenteux à long terme pour l'IU ou l'hyperactivité vésicale

• proposer une orientation vers des soins secondaires si le traitement médicamenteux de l'hyperactivité vésicale n'est pas efficace

• si la femme souhaite discuter des options de prise en charge ultérieure (interventions non thérapeutiques et thérapie invasive), l'orienter vers la PCT et organiser un examen urodynamique pour déterminer si une hyperactivité du détrusor est présente et responsable de ses symptômes d'hyperactivité vésicale :
  • si l'hyperactivité du détrusor est présente et responsable des symptômes de l'hyperactivité vésicale, proposer une thérapie invasive
  • si l'hyperactivité du détrusor est présente mais que la femme ne souhaite pas de traitement invasif, proposer les conseils décrits dans la recommandation
  • si l'hyperactivité détrusorienne n'est pas présente, renvoyer la patiente à la PCT pour une discussion plus approfondie sur la prise en charge future.
    
    

• Desmopressine

• l'utilisation de la desmopressine peut être envisagée spécifiquement pour réduire la nycturie chez les femmes souffrant d'IU ou d'hyperactivité vésicale qui trouvent que c'est un symptôme gênant. Il convient d'être particulièrement prudent chez les femmes atteintes de mucoviscidose et de l'éviter chez les personnes de plus de 65 ans souffrant de maladies cardiovasculaires ou d'hypertension (1).
  
  

• Duloxétine

• ne pas utiliser la duloxétine comme traitement de première intention chez les femmes présentant une IU à l'effort prédominante. Ne pas proposer systématiquement la duloxétine comme traitement de deuxième intention aux femmes souffrant d'IU à l'effort, bien qu'elle puisse être proposée comme traitement de deuxième intention si les femmes préfèrent un traitement pharmacologique à un traitement chirurgical ou si elles ne sont pas aptes à subir un traitement chirurgical. Si la duloxétine est prescrite, informez les femmes de ses effets indésirables

• il existe des preuves que la duloxétine est efficace et sûre pour contrôler les symptômes de l'incontinence urinaire d'effort chez la femme, indépendamment de la gravité de l'incontinence (3)
  
  

• le traitement hormonal substitutif (3)
  • le traitement hormonal substitutif systémique n'est pas recommandé pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort
  • les œstrogènes intravaginaux sont recommandés pour le traitement des symptômes de l'hyperactivité vésicale chez les femmes ménopausées présentant une atrophie vaginale.

Remarques :

• d'autres options thérapeutiques
  • pour les femmes souffrant d'hyperactivité vésicale qui n'ont pas répondu à une prise en charge non chirurgicale ou à un traitement médicamenteux et qui souhaitent discuter d'autres options thérapeutiques :
    • un examen urodynamique doit être proposé pour déterminer si l'hyperactivité du détrusor (contractions involontaires de la vessie observées lors d'un examen cystométrique ; elles peuvent être à l'origine des symptômes de l'hyperactivité vésicale) est à l'origine des symptômes de l'hyperactivité vésicale de la patiente
    • et si l'hyperactivité du détrusor est à l'origine des symptômes de l'hyperactivité vésicale, une intervention invasive doit être proposée pour la prise en charge des symptômes.
    • ou, s'il n'y a pas d'hyperactivité du détrusor, demander conseil à la PCT locale pour la suite de la prise en charge.

Référence :

1. NICE (avril 2019). Incontinence urinaire - Prise en charge de l'incontinence urinaire chez la femme
2. Drug and Therapeutics Bulletin (2003) ; 41 (6) : 46-8.
3. Cardozo L. New developments in the management of stress urinary incontinence L. BJU Int 2004 ; 94 (s1):1-3.