Tibolone

La tibolone est un stéroïde synthétique aux propriétés oestrogéniques, progestatives et androgéniques. Il a été commercialisé pour la première fois en avril 1991 pour traiter les symptômes vasomoteurs post-ménopausiques. La tibolone est également autorisée pour la prévention de l'ostéoporose et il semble que l'effet de la tibolone sur la prévention de la perte osseuse soit similaire à celui d'autres types d'hormonothérapie ménopausique (1). La mesure de substitution de la densité osseuse montre des augmentations de la même ampleur qu'avec l'alendronate (2).

Dans l'étude randomisée LIFT menée chez des femmes ménopausées âgées présentant une faible densité minérale osseuse, 4538 femmes âgées de 60 à 85 ans souffrant d'ostéoporose sur la base de la DMO ou d'une fracture vertébrale à traumatisme minime ont été randomisées pour recevoir 1,25 mg de tibolone ou un placebo. Après une période médiane de 34 mois, on a constaté une réduction significative du risque absolu de fractures vertébrales et non vertébrales. La réduction du risque de fracture a également été observée chez les femmes présentant une fracture vertébrale préexistante. (2)

L'un des principaux avantages est qu'il s'agit d'une forme de traitement hormonal substitutif sans saignement.

La tibolone et les maladies cardiovasculaires :

• il existe des preuves que la tibolone augmente le risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients atteints d'ostéoporose (2)
  • Le risque d'accident vasculaire cérébral augmente de façon exponentielle avec l'âge : la tibolone ne doit donc généralement pas être utilisée chez les femmes âgées, bien qu'à l'inverse, une revue systématique Cochrane incluant 4 essais cliniques randomisés n'ait pas montré d'augmentation du taux d'accident vasculaire cérébral avec l'utilisation de la tibolone (3).
    • "La tibolone a été utilisée par des femmes âgées de 50 à 60 ans pour les symptômes de la ménopause et la prévention de l'ostéoporose lorsque le risque d'accident vasculaire cérébral était faible, mais elle devrait être évitée chez les femmes qui présentent des facteurs de risque importants d'accident vasculaire cérébral, tels que l'hypertension, le tabagisme, le diabète et la fibrillation auriculaire..." (2)
• il n'y a pas aucune preuve d'un risque accru de thromboembolie avec la tibolone (2) ; contrairement au risque accru observé avec l'hormonothérapie et les modulateurs sélectifs des récepteurs d'œstrogènes (SERM) (2)
• il n'existe aucune preuve d'un risque accru d'événements coronariens associés à l'utilisation de la tibolone (2).

Tibolone et risque de cancer :

• Des études précliniques ont examiné l'effet de la tibolone sur le métabolisme des œstrogènes dans le sein et dans les cellules cancéreuses du sein. Comme elle ralentit la prolifération et augmente l'apoptose dans les cancers du sein, on a pensé qu'elle était plus sûre pour les femmes présentant un risque de cancer du sein ou ayant des antécédents de cancer du sein. Dans un petit essai clinique, il a été associé à une diminution de la densité mammographique du sein, par rapport à l'HTM combinée, et n'a pas été différent du placebo après six mois. (4)
• Bien qu'il y ait très peu d'essais randomisés sur la tibolone chez les femmes sans antécédents de cancer du sein, avec le cancer du sein comme critère d'évaluation secondaire, une revue systématique de quatre études n'a pas montré d'augmentation significative du nombre de cancers du sein (3).
• En revanche, des études épidémiologiques, dont la Million Women Study, ont fait état d'une augmentation du nombre de cancers du sein chez les utilisatrices actuelles de MHT, y compris de tibolone (5, 6), et l'étude LIBERATE a fait état d'une augmentation récidive du cancer du sein chez les patientes prenant de la tibolone (7).
• Il est donc actuellement recommandé de ne pas prescrire de tibolone aux femmes ayant des antécédents de cancer du sein (8).
• une étude de registre danoise a révélé un risque accru de tumeur maligne de l'endomètre chez les utilisatrices de tibolone par rapport aux non-utilisatrices (9). Il est toutefois important de noter que l'étude systématique Cochrane, qui comprenait 8 essais contrôlés randomisés comparant la tibolone à un placebo, n'a révélé aucune différence entre les deux groupes (3).
• Cependant, le nombre de cas rapportés dans les deux groupes était faible et le suivi n'a duré que trois ans. Il est donc recommandé que les femmes prenant de la tibolone et présentant des saignements post-ménopausiques inattendus fassent l'objet d'un examen comme pour les femmes prenant un MHT conventionnel.
• La tibolone peut être associée à une réduction du risque de cancer du côlon (2).

Tibolone et ostéoporose :

• une étude révèle que la tibolone est associée à une réduction du risque de fracture vertébrale chez les femmes âgées souffrant d'ostéoporose (2)
  • la réduction absolue était plus importante (20,8 pour 1000 personnes-années) chez les femmes qui avaient déjà subi une fracture vertébrale que chez celles qui n'avaient pas subi une telle fracture (4,6 pour 1000 personnes-années)
  • l'ampleur de la réduction du risque relatif était similaire à celle observée pour les traitements à base d'œstrogènes, de bisphosphonates et de raloxifène
  • également associée à une réduction du risque de fracture non vertébrale, une amélioration qui était également plus importante chez les femmes qui avaient déjà subi une fracture vertébrale
    • une diminution similaire du risque de fracture non vertébrale a été démontrée pour l'oestrogénothérapie
    • cependant, le risque de fractures non vertébrales n'a pas été démontré pour le raloxifène et le tamoxifène.
  • La tibolone peut être envisagée pour prévenir les fractures vertébrales et non vertébrales chez les jeunes femmes ménopausées, en particulier celles qui présentent des symptômes ménopausiques (10).

Résumé des résultats de l'étude Million Women Study

Type de traitement hormonal substitutif au moment du recrutement

• chiffres basés sur l'utilisation pour 1000 personnes n'ayant jamais utilisé de THS ou pour les utilisateurs actuels de tibolone ou de THS sur une période de 5 ans.
• basés sur les valeurs observées pour les personnes n'ayant jamais utilisé de THS dans le MWS et exprimés sur une période de 5 ans.
• *Les résultats d'une méta-analyse de données mondiales suggèrent un chiffre compris entre 6 et 8 pour 1000.

Le risque d'hémorragie au cours des premiers mois du traitement est de 10 à 15 %.

Il est recommandé que les femmes qui se trouvent à moins d'un an de leur dernière menstruation naturelle ne reçoivent pas de tibolone.

• La tibolone ne convient pas non plus aux femmes préménopausées - dans les deux cas, elle peut provoquer des saignements irréguliers inacceptables (11).

La tibolone est également contre-indiquée chez les femmes ayant des antécédents de maladie thromboembolique artérielle, notamment d'accident vasculaire cérébral, d'accident vasculaire cérébral, d'infarctus du myocarde et d'angine de poitrine (12).

Résumé

La tibolone est indiquée pour la prise en charge des symptômes vasomoteurs associés à la ménopause et pour la prévention de la perte osseuse. Elle peut être considérée comme une alternative à l'HTA conventionnelle lorsqu'une amélioration de la libido est souhaitée. Ses effets sur le métabolisme des lipides et l'hémostase sont moins certains, tandis que les effets à long terme de la tibolone sur le cancer du sein et les maladies cardiovasculaires restent inconnus. Son utilisation n'est pas recommandée chez les femmes ayant des antécédents de cancer du sein et doit être utilisée avec prudence chez les femmes de plus de 60 ans en raison du risque accru d'accident vasculaire cérébral.

Référence :

1. Berning B, Bennink HJ, Fauser BC. Tibolone and its effects on bone : a review. Climacteric. 2001;4(2):120-36

2. Cummings SR et al. The effects of tibolone in older postmenopausal women. N Engl J Med. 2008 Aug 14;359(7):697-78.

3. Formoso G, Perrone E, Maltoni S, Balduzzi S, Wilkinson J, Basevi V, et al. Short-term and long-term effects of tibolone in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2016;10(10)

4. Lundstrom E, Christow A, Kersemaekers W, Svane G, Azavedo E, Soderqvist G, et al. Effects of tibolone and continuous combined hormone replacement therapy on mammographic breast density. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(4):717-22.

5. Beral V, Reeves G, Bull D, Green J, Million Women Study C. Breast cancer risk in relation to the interval between menopause and starting hormone therapy. J Natl Cancer Inst. 2011;103(4):296-305.

6. Brusselaers N, Tamimi RM, Konings P, Rosner B, Adami HO, Lagergren J. Different menopausal hormone regimens and risk of breast cancer. Ann Oncol. 2018;29(8):1771-6.

7. Kenemans P, Bundred NJ, Foidart JM, Kubista E, von Schoultz B, Sismondi P, et al. Safety and efficacy of tibolone in breast-cancer patients with vasomotor symptoms : a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2009;10(2):135-46.

8. Santen RJ, Stuenkel CA, Davis SR, Pinkerton JV, Gompel A, Lumsden MA. Managing Menopausal Symptoms and Associated Clinical Issues in Breast Cancer Survivors (Gestion des symptômes de la ménopause et des problèmes cliniques associés chez les survivantes du cancer du sein). J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(10):3647-61.

9. Lokkegaard ECL, Morch LS. Tibolone et risque de cancer gynécologique hormono-sensible. Int J Cancer. 2018;142(12):2435-40.

10. SIGN (juin 2020). Prise en charge de l'ostéoporose et prévention des fractures de fragilité.

11. Compendium des médicaments électroniques : Tibolone. 2024.

12. NICE 2024 : BNF - Médicaments, Tibolone. Contre-indications