Colite pseudomembraneuse

La colite pseudomembraneuse est une forme très grave de colite ou de diarrhée associée aux antibiotiques. Elle est généralement due à la toxine produite par Clostridioides difficile (anciennement Clostridium difficile).

La plupart des cas sont contractés à l'hôpital. La transmission est de type fécal-oral, par exemple par les mains du patient ou du personnel, à partir d'une chaise percée ou d'un matériel contaminé (thermomètre rectal, sigmoïdoscope, etc.). Soixante pour cent des cas concernent des personnes âgées.

Cause :

• toxines de Clostridium difficile (A et B)

Réservoir:

• Tronc digestif humain
• Des spores peuvent être présentes sur des surfaces environnementales contaminées par des personnes présentant des symptômes

Transmission:

• transmission interhumaine à partir de patients présentant des symptômes, soit directement, soit indirectement par l’intermédiaire des mains contaminées du personnel soignant ou d’autres professionnels de santé
• par contact avec des surfaces environnementales contaminées, par exemple des chaises percées
• la transmission ne se fait pas par des porteurs asymptomatiques (1)

Période d'incubation :

• il est difficile de déterminer la durée de l’incubation
• chez les patients sous antibiotiques, la diarrhée apparaît généralement dans les 1 à 2 jours suivant le début du traitement, mais peut survenir plusieurs semaines après la fin de celui-ci

Contagiosité :

• Contagiosité maximale lorsque les symptômes sont présents
• La contagiosité diminue avec le traitement et la réduction de la gravité des symptômes
• L'arrêt des antibiotiques en cause (si possible) peut être indiqué

Critères d’orientation :

• orienter vers l’hôpital les personnes de la communauté présentant une infection à C. difficile suspectée ou confirmée si leur état est grave, ou si leurs symptômes ou signes s’aggravent rapidement ou de manière significative à tout moment. Orienter d’urgence si la personne présente une infection mettant sa vie en danger
• envisager d’orienter vers l’hôpital les personnes vivant en milieu communautaire qui pourraient présenter un risque élevé de complications ou de récidive en raison de facteurs individuels tels que l’âge, la fragilité ou des comorbidités
• Veiller à ce que les patients hospitalisés présentant une infection à C. difficile suspectée ou confirmée soient pris en charge par une équipe pluridisciplinaire pouvant inclure, selon les besoins, un microbiologiste, un spécialiste des maladies infectieuses, un gastro-entérologue, un chirurgien, un pharmacien ou un diététicien.

Choix de l’antibiotique (2) :

• lors de la prescription d’antibiotiques en cas d’infection à C. difficile suspectée ou confirmée C. difficile chez l’adulte, suivez le tableau ci-dessous
• lors de la prescription d’antibiotiques en cas de suspicion ou de confirmation d’une C. difficile chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans, fonder le choix de l’antibiotique sur les recommandations relatives à C. difficile chez l’adulte. Tenez compte des indications autorisées pour les enfants et les adolescents, ainsi que des produits disponibles (voir le BNF pour enfants pour les informations posologiques)
• faites appel à votre jugement clinique pour déterminer si un traitement antibiotique contre C. difficile est inefficace. Il n’est généralement pas possible de le déterminer avant le 7e jour, car la diarrhée peut mettre 1 à 2 semaines à disparaître
• Tableau : Antibiotiques pour les adultes âgés de 18 ans et plus

* nouvel épisode (rechute ou récidive) de C. difficile :

• • un nouvel épisode d’ C. difficile peut correspondre soit à une rechute, qui est plus susceptible d’être due au même souche de C. difficile , soit une récidive, qui est plus susceptible d’être due à une souche différente de souche de C. difficile souche
  • Il a été convenu qu’une rechute survient dans les 12 semaines suivant la disparition des symptômes précédents et qu’une récidive survient plus de 12 semaines après la disparition des symptômes précédents

• gravité de l’infection à C. difficile :
  • Infection légère:
    • non associée à une augmentation du nombre de globules blancs (NGB). Généralement associée à moins de 3 épisodes de selles molles (définies comme suffisamment molles pour prendre la forme du récipient utilisé pour les prélever) par jour
  • Infection modérée:
    • associée à une augmentation du nombre de globules blancs (mais inférieure à 15 × 10⁹ par litre). Généralement associée à 3 à 5 selles molles par jour
  • infection grave:
    • associée à un nombre total de globules blancs supérieur à 15 × 10⁹ par litre, ou à une augmentation aiguë de la créatinine sérique (augmentation supérieure à 50 % par rapport à la valeur de référence), ou à une température supérieure à 38,5 degrés Celsius, ou à des signes de colite sévère (signes abdominaux ou radiologiques)
    • le nombre de selles peut être un indicateur moins fiable de la gravité
  • Infection mettant la vie en danger: les symptômes et signes comprennent une hypotension, un iléus partiel ou complet, un mégacôlon toxique ou des signes de maladie grave mis en évidence par tomodensitométrie
• Remarques relatives à la prescription :
  • voir le BNF pour connaître l’utilisation et la posologie appropriées chez certaines populations spécifiques, par exemple en cas d’insuffisance hépatique, d’insuffisance rénale, de grossesse et d’allaitement. Voir également sécurité des médicaments
  • voir les recommandations du Service pharmaceutique spécialisé concernant le choix entre les différentes options de vancomycine par voie orale. En cas d’iléus, les spécialistes peuvent recourir à l’administration rectale de la vancomycine

Remarques :

• Les spores de C. difficile sont résistantes et peuvent persister sur les surfaces environnementales pendant plusieurs semaines. Un nettoyage minutieux de l’environnement à l’aide d’agents appropriés, par exemple des produits chlorés, est nécessaire pour réduire la transmission
• Une revue (3) a souligné que :
  • le métronidazole par voie orale semble acceptable pour le traitement d’un premier épisode de C. difficile
  • les patients présentant une diarrhée persistante après 48 heures de traitement anti-Clostridiodes approprié doivent être orientés vers un spécialiste

Références :

1. PHE (2019). Recommandations pour la prise en charge de santé publique des infections gastro-intestinales.
2. NICE (23 juillet 2021). Infection à Clostridioides difficile : prescription d’antimicrobiens.
3. Klezovich-Bénard M, Bouchand F, Rouveix E, Goossens PL, Davido B. Prise en charge et caractéristiques des patients atteints d’une infection à Clostridioides difficile en médecine générale. Eur J Gen Pract. 2021 ; 27(1) : 320-325. doi:10.1080/13814788.2021.1998447.