Investigations d'une possible infection urinaire chez un enfant

Chez le nouveau-né, un dépistage complet de la septicémie doit être effectué car la source la plus probable de l'infection est le sang. Plus l'enfant est âgé et moins le tableau clinique est sévère, moins les examens sont nécessaires.

L'urine doit être examinée au microscope et faire l'objet d'une culture.

L'infection urinaire est une infection bactérienne courante qui provoque des maladies chez les enfants, chez qui elle peut être difficile à diagnostiquer car les symptômes présentés sont souvent non spécifiques (1,2,3).

Chez les enfants, l'infection est souvent associée à des anomalies du tractus rénal et est plus fréquente chez les garçons au cours des trois premiers mois de la vie en raison d'anomalies congénitales. Chez les enfants plus âgés, les filles sont plus souvent touchées. L'infection chez les garçons d'âge préscolaire est souvent associée à une anomalie des voies rénales. L'absence de diagnostic et de traitement rapide et efficace de l'infection urinaire peut entraîner une cicatrisation rénale et, à terme, une perte de fonction. Le phénomène de reflux vésico-urétéral, tout en prédisposant les enfants à l'infection urinaire, peut également être causé par une infection urinaire (1) :

• La confirmation de l'infection urinaire chez l'enfant dépend de la qualité de l'échantillon, qui est souvent difficile à obtenir proprement. La probabilité d'une infection urinaire est augmentée par l'isolement du même organisme dans deux échantillons.
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• Un nombre de colonies >=10^6 cfu/L (10^3 cfu/mL) d'une seule espèce peut permettre de diagnostiquer une infection urinaire dans les urines.
  
  
• En général, une croissance pure de 10^7-10^8 cfu/L (10^4-10^5 cfu/mL) est indicative d'une infection urinaire dans un échantillon soigneusement prélevé.
  
  
• Des cultures négatives ou une croissance de <10^7 cfu/L (<10^4 cfu/mL) à partir d'un sac d'urine peuvent être utiles au diagnostic. Des numérations >=10^8 cfu/L (>=10^5 cfu/mL) doivent être confirmées par la culture d'un échantillon plus fiable, soit un échantillon provenant d'un cathéter urétral unique, soit, de préférence, d'un SPA.
  
  
• La bactériurie dépasse généralement >=10^8 cfu/L (>=10^5 cfu/mL) dans les ASP d'enfants souffrant d'une infection urinaire aiguë, bien que toute croissance soit potentiellement significative.

Le NICE différencie toutefois la nécessité de procéder à des examens complémentaires en fonction de l'âge du patient et des caractéristiques de l'infection urinaire (2).

Les recommandations concernant les analyses d'urine varient également en fonction de l'âge du patient (2).

Stratégie d'analyse d'urine pour les nourrissons de moins de 3 mois

• Tous les nourrissons de moins de 3 mois suspects d'infection urinaire doivent être adressés à un spécialiste en pédiatrie et un échantillon d'urine doit être envoyé en urgence pour un examen microscopique et une culture.

Utiliser la bandelette réactive pour les nourrissons et les enfants de 3 mois ou plus mais de moins de 3 ans présentant une suspicion d'infection urinaire.

Isi l'estérase leucocytaire et les nitrites sont négatifs :

• ne pas commencer de traitement antibiotique ; ne pas envoyer d'échantillon d'urine pour microscopie et culture à moins qu'au moins 1 des critères de la recommandation ne s'applique.
  • Indication pour la culture
    • les échantillons d'urine doivent être envoyés pour culture :
      • chez les nourrissons et les enfants soupçonnés de souffrir d'une pyélonéphrite aiguë ou d'une infection des voies urinaires supérieures
      • chez les nourrissons et les enfants présentant un risque élevé ou intermédiaire de maladie grave
      • chez les nourrissons de moins de 3 mois chez les nourrissons et les enfants présentant un résultat positif pour l'estérase leucocytaire ou les nitrites
      • chez les nourrissons et les enfants souffrant d'infections urinaires récurrentes
      • chez les nourrissons et les enfants atteints d'une infection qui ne répond pas au traitement dans les 24-48 heures, si aucun échantillon n'a déjà été envoyé
      • lorsque les symptômes cliniques et les tests à la bandelette ne sont pas en corrélation
        
        
• Si l'estérase leucocytaire ou les nitrites, ou les deux, sont positifs : commencer un traitement antibiotique.e : commencer un traitement antibiotique ; envoyer un échantillon d'urine pour une culture

Stratégies d'analyse d'urine en cas d'infection urinaire chez les enfants de 3 ans et plus (1)

• le test à la bandelette pour l'estérase leucocytaire et les nitrites est aussi utile sur le plan diagnostique que l'examen microscopique et la culture, et peut être utilisé en toute sécurité
  • si l'estérase leucocytaire et les nitrites sont tous deux positifs
    • l'enfant doit être considéré comme souffrant d'une infection urinaire et un traitement antibiotique doit être mis en place. Si l'enfant présente un risque élevé ou intermédiaire de maladie grave et/ou des antécédents d'infection urinaire, un échantillon d'urine doit être envoyé pour culture.
  • si l'estérase leucocytaire est négative et le nitrite positif
    • un traitement antibiotique doit être instauré si l'analyse d'urine a été effectuée sur un échantillon d'urine fraîche. Un échantillon d'urine doit être envoyé pour culture. La prise en charge ultérieure dépendra du résultat de la culture d'urine.
  • si l'estérase leucocytaire est positive et le nitrite négatif
    • un échantillon d'urine doit être envoyé pour examen microscopique et culture. Le traitement antibiotique de l'infection urinaire ne doit pas être entrepris sans preuves cliniques évidentes de l'infection urinaire (par exemple, des symptômes urinaires évidents). L'estérase leucocytaire peut être le signe d'une infection en dehors des voies urinaires, qui peut nécessiter une prise en charge différente
  • si l'estérase leucocytaire et les nitrites sont tous deux négatifs
    • l'enfant ne doit pas être considéré comme souffrant d'une infection urinaire. Il ne faut pas commencer un traitement antibiotique pour l'infection urinaire, ni envoyer un échantillon d'urine pour une culture. D'autres causes de la maladie doivent être explorées

PHE a proposé un diagramme de flux pour le diagnostic d'une infection urinaire chez un enfant (3) :

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Notes (2) :

• des données probantes ont montré qu'une bandelette urinaire positive pour l'estérase leucocytaire ou les nitrites chez les enfants de 3 mois ou plus mais de moins de 3 ans augmente considérablement la probabilité de trouver une culture d'urine positive. Le fait de n'envoyer que les échantillons positifs pour culture offre un meilleur équilibre entre les bénéfices et les coûts pour ces enfants que de prescrire des antibiotiques et une culture d'urine pour tous les enfants.
• le comité a convenu que la septicémie chez les nourrissons de moins de 3 mois soupçonnés d'avoir une infection urinaire est un sujet d'inquiétude et que la pratique habituelle consiste à référer l'enfant au médecin généraliste plutôt qu'à gérer les symptômes. Le comité a donc recommandé que tous les enfants de moins de 3 mois soient orientés vers des soins pédiatriques spécialisés et qu'un échantillon d'urine soit envoyé pour une microscopie et une culture urgentes.

Référence :

1. Public Health England. 2018. SMI B41 : UK Standards for Microbiology 640 Investigations-Investigation of urine. Royaume-Uni
2. NICE (septembre 2017).Infection urinaire chez l'enfant : diagnostic, traitement et prise en charge à long terme.
3. Public Health England (août 2019). Diagnosis of urinary tract infections Quick reference tool for primary care.