Mesures spécifiques incluant un traitement antibiotique

Selon qu'il s'agit d'une rechute (infection récurrente causée par l'organisme infectant d'origine) ou d'une réinfection (infection par une espèce ou une souche différente). L'infection récurrente doit être documentée par une culture.

L'Association des urologues du Canada (1) déclare que :

• définition de l'infection urinaire non compliquée récurrente
  • une infection urinaire non compliquée est une infection qui survient chez un hôte sain en l'absence d'anomalies structurelles ou fonctionnelles des voies urinaires.
  • une infection urinaire non compliquée récurrente peut être définie comme trois infections urinaires non compliquées ou plus en 12 mois
  • les infections urinaires récurrentes sont dues à une réinfection bactérienne ou à une persistance bactérienne. La persistance implique que la même bactérie n'est pas éradiquée dans l'urine deux semaines après un traitement ajusté à la sensibilité. Une réinfection est une récurrence avec un organisme différent, le même organisme depuis plus de deux semaines ou une culture intermédiaire stérile.

Il convient de noter que "toute femme qui présente des infections urinaires récurrentes, symptomatiques et inexpliquées doit être orientée vers un examen par imagerie radiologique, telle que l'échographie, afin d'exclure toute anomalie anatomique". (2)

Prenez également en compte les critères d'orientation figurant dans l'article en lien.

Les infections urinaires récurrentes comprennent les infections urinaires basses et hautes (3)

• L'infection urinaire récurrente peut être due à une rechute (même souche bactérienne) ou à une réinfection (souche ou espèce bactérienne différente).
  
  
• soins personnels
  • les femmes non enceintes peuvent essayer le D-mannose
  • les femmes non enceintes peuvent essayer les produits à base de canneberge (preuves incertaines)
  • informer les personnes qui prennent des produits à base de canneberge ou du D-mannose de la teneur en sucre de ces produits
• envisager l'administration d'œstrogènes par voie vaginale (et non orale) aux femmes ménopausées si les mesures comportementales et d'hygiène personnelle ne sont pas efficaces ou appropriées
  • envisager l'administration d'œstrogènes par voie vaginale (et non orale) aux femmes ménopausées si les mesures comportementales et d'hygiène personnelle ne sont pas efficaces ou appropriées
    
    
    • la dose efficace la plus faible d'œstrogènes vaginaux doit être envisagée (par exemple, la crème d'œstriol) pour les femmes ménopausées souffrant d'infections urinaires récurrentes si les mesures comportementales et d'hygiène personnelle seules ne sont pas efficaces ou ne conviennent pas
      
      
    • les points suivants doivent être discutés avec la femme pour assurer une prise de décision partagée :
      • gravité et fréquence des symptômes antérieurs
      • risque de complications liées à des infections urinaires récurrentes
      • les avantages possibles du traitement, y compris pour d'autres symptômes connexes, tels que la sécheresse vaginale
      • les effets indésirables possibles tels que la sensibilité des seins et les saignements vaginaux (qui doivent être signalés car ils peuvent nécessiter une investigation)
      • incertitude quant à la sécurité pour l'endomètre en cas d'utilisation à long terme ou répétée préférences de la femme pour un traitement à base d'œstrogènes vaginaux.
      • revoir le traitement dans les 12 mois, ou plus tôt en accord avec la femme
      • ne pas proposer d'œstrogènes oraux (traitement hormonal substitutif) spécifiquement pour réduire le risque d'infections urinaires récurrentes chez les femmes ménopausées.
        
        
  • revoir le traitement dans les 12 mois (ou plus tôt en cas d'accord)
    
    
• en l'absence d'amélioration, envisager une prophylaxie antibiotique à dose unique en cas d'exposition à un facteur déclenchant identifiable
  
  
• en l'absence d'amélioration ou de facteur déclenchant identifiable, envisager un essai d'antibioprophylaxie quotidienne
  
  adresser le patient à un spécialiste ou lui demander son avis si la cause sous-jacente est inconnue ou si l'on soupçonne un cancer.
  
  

Choix de l'antibiotique : personnes âgées de 16 ans et plus

Antibiotique de premier choix 1,2

• triméthoprime4
  • 200 mg en dose unique en cas d'exposition à un facteur déclenchant, ou 100 mg le soir
• OU
  
  
• nitrofurantoïne - si DFGe >=45 ml/minute5
  • 100 mg en dose unique en cas d'exposition à un facteur déclenchant, ou 50 à 100 mg le soir

Antibiotique de second choix

• amoxicilline 6 500 mg en dose unique en cas d'exposition à un facteur déclenchant, ou 250 mg la nuit
• céfalexine 500 mg en dose unique en cas d'exposition à un facteur déclenchant, ou 125 mg le soir
• 1 Voir le BNF pour l'utilisation et le dosage appropriés dans des populations spécifiques, par exemple l'insuffisance hépatique, l'insuffisance rénale, la grossesse et l'allaitement.
• 2 Choisir les antibiotiques en fonction des résultats récents de la culture et de la sensibilité lorsque cela est possible, avec une utilisation en rotation basée sur les politiques locales. Choisissez un antibiotique différent pour la prophylaxie si vous traitez une infection urinaire aiguë.
• 3 Sauf indication contraire, les doses sont administrées par voie orale avec des médicaments à libération immédiate.
• 4 Risque tératogène au cours du premier trimestre de la grossesse (antagoniste des folates ; BNF, août 2018). Les fabricants conseillent de contre-indiquer ce médicament pendant la grossesse (résumé des caractéristiques du produit pour le triméthoprime).
• 5 Éviter à terme de la grossesse ; peut produire une hémolyse néonatale (BNF, août 2018).
• 6 L'amoxicilline n'est pas autorisée pour la prévention des infections urinaires, l'utilisation pour cette indication serait donc hors étiquette. Le prescripteur doit suivre les recommandations professionnelles pertinentes et assumer l'entière responsabilité de sa décision. Le consentement éclairé doit être obtenu et documenté.

Précisions sur l'utilisation d'une prophylaxie antibiotique à dose unique ou quotidienne :

• en cas d'antibioprophylaxie à dose unique, conseiller :
  • comment l'utiliser
  • les effets indésirables possibles des antibiotiques, en particulier la diarrhée et les nausées.
  • de revenir pour un examen dans les 6 mois
  • de rechercher une aide médicale en cas de symptômes d'infection urinaire aiguë
    
    
• lors de l'essai d'une prophylaxie antibiotique quotidienne, conseiller :
  • le risque de résistance aux antibiotiques à long terme
  • les effets indésirables possibles des antibiotiques à long terme
  • de revenir pour un examen dans les 6 mois
  • la recherche d'une aide médicale en cas de symptômes d'infection urinaire aiguë.
    
    
• l'examen au moins tous les 6 mois doit comprendre
  • l'évaluation du succès de la prophylaxie
  • des rappels sur les mesures comportementales et d'hygiène personnelle, ainsi que sur les soins auto-administrés
  • une discussion sur la poursuite, l'arrêt ou la modification de l'antibioprophylaxie.

Remarques :

• les avis divergent sur le moment où il faut commencer à administrer un antibiotique prophylactique pour une infection urinaire (3)
  • la prophylaxie ne doit pas être instaurée tant que l'éradication de l'infection active n'est pas confirmée par une culture négative au moins une à deux semaines après l'arrêt du traitement
    • après confirmation d'une culture d'urine négative, la prophylaxie est généralement instaurée pour une période d'essai de 6 mois, mais elle a été poursuivie de manière sûre et efficace pendant 2 à 5 ans sans qu'il y ait eu émergence d'organismes résistants
      
      
  • les infections survenant pendant que le patient prend la prophylaxie sont susceptibles d'être résistantes à l'agent utilisé. Le traitement de toute récidive aiguë d'infection urinaire doit donc consister en un autre médicament approprié. Une culture d'urine doit être effectuée pour s'assurer que le traitement est effectué avec un médicament auquel l'organisme est sensible.
    
    
  • les antibiotiques utilisés dans le cadre d'un régime prophylactique sont généralement alternés tous les 3 à 6 mois
    
    
• une revue systématique a conclu que (4)
  • l'antibioprophylaxie continue pendant 6 à 12 mois réduit le taux d'infections urinaires pendant la prophylaxie par rapport au placebo ; toutefois, les effets indésirables ont été plus nombreux dans le groupe antibiotique
  • un ECR a comparé la ciprofloxacine postcoïtale à la ciprofloxacine quotidienne continue et n'a pas trouvé de différence significative dans les taux d'infections urinaires, ce qui suggère qu'un traitement postcoïtal pourrait être proposé aux femmes souffrant d'infections urinaires associées à des rapports sexuels.

Référence :

1. Dawson S et al. Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in women.Can Urol Assoc J. Oct 2011 ; 5(5) : 316-322
2. Drug and Therapeutics Bulletin (1998), 36(4), 30-2.
3. NICE (octobre 2018). Infection des voies urinaires (récurrente) : prescription d'antimicrobiens.
4. Fihn SD. Infection aiguë non compliquée des voies urinaires chez les femmes. New Eng J Med 2003 ; 349:259-66.
5. Huertas AX et al. Antibiotiques pour la prévention des infections urinaires récurrentes chez les femmes non enceintes. Huertas. Cochrane Database Syst Rev. 2004 ;(3):CD001209.