Choisir un antidépresseur

Choix du traitement antidépresseur

• Le choix normal est celui d'un ISRS sous forme générique. Les cliniciens doivent également prendre en compte les éléments suivants: :
  • Les ISRS sont associés à un risque accru de saignement.
    • Les ISRS sont associés à un risque accru de saignement, en particulier chez les personnes âgées ou chez les personnes prenant d'autres médicaments susceptibles d'endommager la muqueuse gastro-intestinale ou d'interférer avec la coagulation.
    • envisager la prescription d'un médicament gastroprotecteur chez les personnes âgées qui prennent des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de l'aspirine.
  • la fluoxétine, la fluvoxamine et la paroxétine ont une propension plus élevée aux interactions médicamenteuses
  • fpour les personnes qui souffrent également d'un problème de santé physique chronique, il est préférable d'utiliser le citalopram ou la sertraline, qui ont une plus faible propension aux interactions (1)
  • la paroxétine est associée à une incidence plus élevée de symptômes d'arrêt du traitement
    
    
• prendre en compte la toxicité en cas de surdosage pour les personnes présentant un risque important de suicide :
  • par rapport à d'autres antidépresseurs aussi efficaces recommandés en soins primaires, la venlafaxine est associée à un risque plus élevé de décès par surdose
  • les antidépresseurs tricycliques (ATC), à l'exception de la lofépramine, présentent le plus grand risque de surdosage
    
    
• lors de la prescription de médicaments autres que les ISRS, il convient de tenir compte de (1,2) :
  • la probabilité accrue que la personne arrête le traitement en raison d'effets secondaires et la nécessité d'augmenter progressivement la dose, avec la venlafaxine, la duloxétine et les ATC
    
    
  • la dosulepine, la phénelzine, les antidépresseurs combinés et le lithium l'augmentation des antidépresseurs ne doit être initiée de manière systématique que par des professionnels de la santé mentale spécialisés,
    • les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) peuvent être moins efficaces que les antidépresseurs tricycliques (ATC) chez les patients hospitalisés ; toutefois, les IMAO sont plus efficaces dans le traitement des patients souffrant de "dépression atypique" (4)
    • les preuves d'une meilleure tolérance et d'une sécurité relative sont les plus solides pour les ISRS, la mirtazapine, la lofépramine, la reboxétine et la venlafaxine (4)
      
      
  • si l'on envisage d'utiliser la venlafaxine, on trouvera des conseils détaillés dans la ligne directrice 2007 du NICE, mais pas dans la ligne directrice actualisée (3) :
    • les praticiens doivent tenir compte de la probabilité accrue que les patients arrêtent le traitement en raison des effets secondaires et du coût plus élevé de la venlafaxine par rapport aux ISRS tout aussi efficaces
    • les praticiens doivent s'assurer que l'hypertension préexistante est contrôlée conformément à la ligne directrice actuelle du NICE sur l'hypertension. La venlafaxine ne doit pas être prescrite aux patients dont l'hypertension n'est pas contrôlée.
    • pour les patients à qui l'on prescrit de la venlafaxine, la pression artérielle doit être vérifiée au début du traitement et régulièrement au cours de celui-ci, en particulier lors de l'ajustement de la posologie. En cas d'augmentation durable de la pression artérielle, il convient de réduire la dose ou d'envisager l'arrêt du traitement.
    • les praticiens doivent surveiller les signes et symptômes de dysfonctionnement cardiaque chez les patients auxquels on a prescrit de la venlafaxine, en particulier chez ceux qui ont une maladie cardiovasculaire connue, et prendre les mesures qui s'imposent le cas échéant
    • la venlafaxine ne doit être prescrite à forte dose (300 mg/jour ou plus) que sous la supervision ou les conseils d'un médecin spécialiste de la santé mentale (1).
      
      
  • la venlafaxine et les antidépresseurs tricycliques (à l'exception de la lofépramine) ne doivent pas être prescrits aux patients présentant un (1) :
    • un risque élevé d'arythmie cardiaque grave
    • un infarctus du myocarde récent
      
      
  • si un patient déprimé traité par un ISRS présente une agitation accrue au début du traitement, le prescripteur doit fournir les informations appropriées et, si le patient le préfère, le médicament doit être remplacé par un autre antidépresseur. Une autre solution consiste à envisager une brève période de traitement concomitant avec une benzodiazépine, suivie d'un examen clinique dans les deux semaines qui suivent.
    
    
  • Le millepertuis peut être bénéfique en cas de dépression légère ou modérée. Cependant, les professionnels de la santé ne doivent pas prescrire ou conseiller son utilisation aux patients en raison de l'incertitude concernant les doses appropriées, de la variation de la nature des préparations et des interactions graves potentielles avec d'autres médicaments (y compris les contraceptifs oraux, les anticoagulants et les anticonvulsivants).

Remarques :

• la dosulepine ne doit pas être prescrite
  
  
• lors de la prescription d'antidépresseurs à des personnes âgées :
  • prescrire une dose adaptée à l'âge en tenant compte de l'état de santé et des médicaments concomitants
  • surveiller attentivement les effets secondaires
    
    

• considérations supplémentaires pour les personnes souffrant d'un problème de santé physique chronique
  • les cliniciens doivent être conscients des interactions médicamenteuses potentielles associées à la prescription d'antidépresseurs et demander l'avis d'un spécialiste en cas de doute. Si nécessaire, orienter la personne vers des services de santé mentale spécialisés pour la poursuite de la prescription.
  • ne pas prescrire de doses sous-thérapeutiques d'antidépresseurs
    
    

• patients souffrant de maladies cardiovasculaires
  • lors de l'instauration d'un traitement chez un patient ayant récemment subi un infarctus du myocarde ou souffrant d'angine instable, la sertraline est le traitement de choix, car c'est le médicament dont la sécurité d'emploi est la mieux démontrée dans cette situation (1).
    
    

• si une personne souffrant de dépression développe des effets secondaires au début d'un traitement antidépresseur, lui fournir des informations appropriées et envisager l'une des stratégies suivantes :
  • surveiller étroitement les symptômes lorsque les effets secondaires sont légers et acceptables pour la personne ou
  • arrêter l'antidépresseur ou changer d'antidépresseur si la personne le préfère ou
  • en concertation avec la personne, envisager un traitement concomitant de courte durée par une benzodiazépine si l'anxiété, l'agitation et/ou l'insomnie sont problématiques (sauf chez les personnes présentant des symptômes chroniques d'anxiété) ; ce traitement ne devrait généralement pas durer plus de deux semaines afin d'éviter le développement d'une dépendance
  • si la dépression de la personne ne s'améliore pas après 2 à 4 semaines avec le premier antidépresseur, vérifier que le médicament a été pris régulièrement et à la dose prescrite
  • si la réponse est absente ou minime après 3 à 4 semaines de traitement avec une dose thérapeutique d'antidépresseur, augmenter le niveau de soutien (par exemple, par un contact hebdomadaire en face à face ou par téléphone) et envisager :
    • d'augmenter la dose conformément au RCP s'il n'y a pas d'effets secondaires significatifs ou
    • le passage à un autre antidépresseur s'il y a des effets secondaires ou si la personne préfère un autre antidépresseur.
    • lors du passage d'un antidépresseur à un autre, les prescripteurs doivent être conscients de la nécessité d'augmenter progressivement et modestement la dose, des interactions entre les antidépresseurs et du risque de syndrome sérotoninergique lorsque des associations d'antidépresseurs sérotoninergiques sont prescrites. Ce syndrome se caractérise par une confusion, un délire, des frissons, des sueurs, des variations de la pression artérielle et des myoclonies.
  • si la dépression de la personne s'améliore au bout de 4 semaines, poursuivre le traitement pendant encore 2 à 4 semaines. Envisagez de passer à un autre antidépresseur si
    • la réponse n'est toujours pas suffisante ou
    • s'il y a des effets secondaires ou
    • la personne préfère changer de traitement.

Pour des conseils plus détaillés, consulter la ligne directrice complète (3).

Référence :

1. NICE (avril 2007). Prise en charge de la dépression en soins primaires et secondaires.
2. NICE (octobre 2009) Depression - updated guideline.
3. NICE (avril 2018). Dépression.
4. Anderson IM et al (2000). Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants : a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol, 14, 3-20.