Âge et prévention primaire des maladies coronariennes

• Les bénéfices thérapeutiques des statines dans le traitement de la cardiopathie coronarienne semblent similaires chez les femmes et chez les hommes ; ces bénéfices sont indépendants de l'âge jusqu'à 75 ans (1,2)
  
  
• des données concernant les bénéfices du traitement chez les patients âgés ont été fournies par l’ étude MRC/BJF Heart Protection Study ; cette étude démontre une réduction d’au moins un tiers des événements vasculaires majeurs chez des groupes pour lesquels le bénéfice était auparavant incertain, tels que les personnes âgées de plus de 70 ans, les femmes, les groupes d’âge plus jeunes, les patients victimes d’un AVC, les personnes présentant un taux de cholestérol total inférieur à 5 mmol/l (200 mg/dl) ou dont le taux de LDL-C est inférieur à 3 mmol/l (120 mg/dl) (3)
  
  
• une méta-analyse portant sur 24 674 sujets (42,7 % de femmes ; âge moyen 73,0 ± 2,9 ans ; suivi moyen 3,5 ± 1,5 ans) en prévention primaire a montré (4)
  • que, par rapport au placebo, les statines réduisaient significativement le risque d’infarctus du myocarde de 39,4 % (risque relatif [RR] : 0,606 [intervalle de confiance (IC) à 95 % : 0,434 à 0,847] ; p = 0,003) et le risque d’accident vasculaire cérébral de 23,8 % (RR : 0,762 [IC à 95 % : 0,626 à 0,926] ; p = 0,006)
  • ; toutefois, le risque de décès toutes causes confondues (RR : 0,941 [IC à 95 % : 0,856 à 1,035] ; p = 0,210) et de décès d’origine cardiovasculaire (RR : 0,907 [IC à 95 % : 0,686 à 1,199] ; p = 0,493) n’ont pas été réduits de manière significative
  • Les auteurs ont conclu que « … chez les sujets âgés présentant un risque cardiovasculaire élevé mais sans maladie cardiovasculaire avérée, les statines réduisent significativement l’incidence des infarctus du myocarde et des AVC, mais ne prolongent pas significativement la survie à court terme… »… tout en notant que « … la présente analyse reposait sur des données agrégées et non sur des données individuelles par patient. De plus, seules deux études incluses dans la méta-analyse avaient été conçues pour recruter des patients âgés, alors que la majorité des patients inclus représentaient des sous-groupes de personnes âgées issus d’essais cliniques… »
    
    
• Une étude a suivi pendant 10 ans des patients âgés de 65 ans ou plus éligibles à la prévention cardiovasculaire primaire (5) :
  • l’analyse portait sur 19 518 personnes âgées suivies pendant 10 ans (médiane = 9,7 ans). Les taux de mortalité toutes causes confondues étaient inférieurs de 34 % chez les personnes ayant respecté leur traitement aux statines, par rapport à celles qui ne l’avaient pas respecté (rapport de risque [HR] = 0,66 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % = 0,56-0,79)
    • l’observance du traitement par statines était également associée à une diminution du nombre d’événements cardiovasculaires athéroscléreux (HR = 0,80 ; IC à 95 % = 0,71-0,81). Les bénéfices de la prise de statines ne diminuaient pas chez les personnes âgées de plus de 75 ans et étaient évidents tant chez les femmes que chez les hommes
  • Les auteurs de l’étude ont conclu que l’observance du traitement par statines pourrait être associée à une réduction de la mortalité et de la morbidité cardiovasculaire chez les personnes âgées, indépendamment de l’âge et du sexe
    
    
• Étude sur la population générale de Copenhague (CGPS) (6)
  • Les données de l’étude ont été recueillies auprès de 91 131 personnes recrutées entre novembre 2003 et février 2016. Cette cohorte est représentative de la population générale danoise âgée de 20 à 100 ans
  • Les participants ne présentaient ni maladie cardiovasculaire atheroscléreuse (ASCVD) ni diabète au début de l’étude et ne prenaient pas de statines
  • Le risque d’infarctus du myocarde (mortel et non mortel) et de maladie cardiovasculaire atheroscléreuse (infarctus du myocarde, cardiopathie coronarienne mortelle et accident vasculaire cérébral ischémique mortel ou non mortel) par augmentation de 1,0 mmol/L du cholestérol LDL a été déterminé dans l’ensemble de la population et stratifié par tranches d’âge (20–49, 50 à 59, 60 à 69, 70 à 79 et 80 à 100 ans)
  • Les taux d’événements d’IM et de MCVA pour 1 000 personnes-années augmentaient avec l’élévation du taux de LDL-c et l’âge, les taux les plus élevés étant observés chez les personnes âgées de 80 à 100 ans et présentant un taux de LDL-c ≥ 5 mmol/L (13,2 IM pour 1 000 personnes-années et 37,1 événements ASCVD pour 1 000 personnes-années)
  • Le NNT sur 5 ans pour prévenir un événement ASCVD était de 42 dans la tranche d’âge 80–100 ans, de 88 dans la tranche 70–79 ans, de 164 dans la tranche 60–69 ans, de 345 dans la tranche d’âge des 50 à 59 ans, et de 769 dans la tranche d’âge des 20 à 49 ans
  • Les auteurs de l’étude ont conclu que les personnes âgées de 70 à 100 ans présentant un taux élevé de cholestérol LDL avaient le risque absolu le plus élevé d’infarctus du myocarde et de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, ainsi que le NNT estimé sur 5 ans le plus faible pour prévenir un événement
    
    
• Le NICE indique que (7) :
  • d’utiliser l’outil d’évaluation des risques QRISK3 pour évaluer le risque de MCV dans le cadre de la prévention primaire des MCV chez les personnes âgées de 84 ans inclus
  • de proposer 20 mg d’atorvastatine pour la prévention primaire des MCV aux personnes présentant un risque sur 10 ans de développer une MCV égal ou supérieur à 10 %
    
    
• une analyse des données suggère que le bénéfice des statines en prévention primaire chez les patients âgés de plus de 80 ans n’est pas certain (8)
  • cette analyse contraste avec l’étude CGPS, qui a conclu que les personnes âgées de 70 à 100 ans présentant un taux élevé de cholestérol LDL avaient le risque absolu le plus élevé d’infarctus du myocarde et de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, ainsi que le NNT estimé sur 5 ans le plus faible pour prévenir un événement (6)
  • Il ne semble pas y avoir de controverse concernant l’instauration d’un traitement par statines chez les patients à des fins de prévention primaire jusqu’à l’âge de 80 ans
    
    
• Efficacité des statines en fonction de l’âge
  • les statines à intensité faible à modérée ont été associées à des réductions moyennes du cholestérol LDL plus importantes chez les personnes âgées de 75 ans et plus que chez celles de moins de 50 ans (par exemple, 39,0 % contre 33,8 % pour la simvastatine à 20 mg ; 44,2 % contre 40,2 % pour l’atorvastatine à 20 mg) (9)

Des données indiquent un bénéfice cardiovasculaire plus important du traitement par statines chez les patients âgés de 85 ans et plus par rapport à ceux âgés de 75 à 84 ans (10)

• Une étude a montré que chez les personnes âgées de 75 à 84 ans, l’instauration d’un traitement par statines entraînait une réduction de 1,2 % du risque de MCV majeures sur une période de 5 ans
  • chez les personnes âgées de 85 ans et plus, l’instauration d’un traitement par statines a eu un impact encore plus important, entraînant une réduction de 4,4 % du risque de maladies cardiovasculaires majeures sur une période de 5 ans

Les personnes âgées présentent le risque le plus élevé de morbidité et de mortalité cardiovasculaires ; elles ont donc tout à gagner d’une prise en charge appropriée des facteurs de risque tels que l’hyperlipidémie. Les effets bénéfiques des statines ne sont peut-être pas uniquement dus à la réduction du taux de cholestérol : des facteurs tels que la stabilisation de la plaque d’athérose peuvent également jouer un rôle.

Référence :

1. LaRosa JC et al. (1999). Effets des statines sur le risque de maladie coronarienne. Une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés. JAMA, 282, 2340-6.
2. Sacks FM et al. (2000). Effet de la pravastatine sur les événements coronariens dans des sous-groupes définis par des facteurs de risque coronariens. Le projet prospectif de mise en commun des données sur la pravastatine. Circulation, 102, 1893-1900.
3. Étude MRC/BHF Heart Protection : résultats préliminaires. Int J Clin Pract 2002, janv.-fév. 56(1), 53-6
4. Savarese G et al. Bénéfices des statines chez les personnes âgées ne présentant pas de maladie cardiovasculaire avérée : une méta-analyse. J Am Coll Cardiol. 2013 ; 62(22) : 2090-9.
5. Ramos R et al. Les statines pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires et de la mortalité chez les personnes âgées et très âgées, avec ou sans diabète de type 2 : étude de cohorte rétrospective. BMJ. 5 septembre 2018 ; 362 : k3359
6. Mortensen MB et Nordestgaard BG. Taux élevé de cholestérol LDL et risque accru d’infarctus du myocarde et de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse chez les personnes âgées de 70 à 100 ans : une cohorte contemporaine de prévention primaire. Lancet. 21 novembre 2020 ; 396(10263) : 1644-1652. doi : 10.1016/S0140-6736(20)32233-9.
7. NICE (mai 2023). Traitement hypolipidémiant : évaluation du risque cardiovasculaire et modification des lipides sanguins pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires
8. Marcellaud E, Jost J, Tchalla A, Magne J, Aboyans V. Les statines en prévention primaire chez les personnes de plus de 80 ans. Am J Cardiol. 15 janvier 2023 ; 187 : 62-73.
9. Corn A et al. Association entre l’âge et la réponse du cholestérol des lipoprotéines de basse densité aux statines: une étude de cohorte nationale danoise. Ann Intern Med. [Publication électronique du 1er août 2023]. doi :10.7326/M22-2643
10. Xu W et al. et al. Bénéfices et risques associés au traitement par statines en prévention primaire chez les personnes âgées et très âgées : données issues de la réalité tirées d’une étude d’émulation de l’essai Target. Ann Intern Med. 2024 ; 177 : 701-710.