Une statine, associée à un régime alimentaire strict, est utile chez un patient atteint d'une maladie coronarienne ou présentant un risque élevé de développer une maladie coronarienne en raison d'une hyperlipidémie.
L'efficacité des statines dans la prévention de la maladie coronarienne a été démontrée dans plusieurs essais randomisés (1-5). Ces essais ont porté sur un total de 30 817 patients (817 hommes).
Ces essais ont révélé qu'un traitement quotidien pendant environ cinq ans par la pravastatine 40 mg (2,4,5), la simvastatine 10-40 mg (3) ou la lovastatine 20-40 mg (1)
- a entraîné une réduction de 34 % (IC à 95 % 23-43 %) (6) du nombre d'événements coronariens majeurs en prévention primaire (1,2)
- a permis de réduire le nombre d'événements coronariens majeurs de 30 % (IC à 95 % 24-35 %) en prévention secondaire (4,5,6).
- le traitement par statines a été associé à une réduction moyenne du cholestérol sérique total de 20 %, du cholestérol LDL de 28 % et des triglycérides de 13 % ; le traitement par statines a également été associé à une augmentation du cholestérol HDL de 5 % (6).
Remarques :
- le traitement par statine est indiqué chez tout patient atteint d'une maladie cardiovasculaire dont l'objectif thérapeutique est un taux de cholestérol LDL sérique supérieur à un seuil de <=2 mmol/l (norme d'audit <= 3 mmol/l) (4).
- les données de l'essai MRC/British Heart Foundation soutiennent l'utilisation des statines chez les patients à haut risque âgés de plus de 70 ans (7)
- comparant l'utilisation l'utilisation d'une statine à forte dose par rapport à une statine à faible dose chez les patients atteints de coronaropathie (8) :
- une méta-analyse a été réalisée
- quatre essais ont été identifiés : les essais TNT (Treating to New Targets) et IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid-Lowering) concernaient des patients souffrant d'une maladie cardiovasculaire stable, et les essais PROVE IT-TIMI-22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction-22) et A-to-Z (Aggrastat-to-Zocor) concernaient des patients souffrant de syndromes coronariens aigus
- au total, 27 548 patients ont été recrutés dans les quatre grands essais
- l'analyse combinée a montré une réduction significative de 16 % du risque de décès coronaire ou d'infarctus du myocarde (p < 0,00001), ainsi qu'une réduction significative de 16 % du risque de décès coronaire ou de tout événement cardiovasculaire (p < 0,00001). Aucune différence n'a été observée en ce qui concerne la mortalité totale ou non cardiovasculaire, mais une tendance à la diminution de la mortalité cardiovasculaire (réduction de 12 %, p = 0,054) a été observée.
- les auteurs de l'étude ont conclu qu'un abaissement intensif des lipides par un traitement par statine à haute dose apporte un avantage significatif par rapport à un traitement à dose standard pour la prévention des événements cardiovasculaires principalement non mortels chez les patients atteints de coronaropathie.
- un commentaire de médecine fondée sur les preuves concernant cet essai a cependant noté que (9) :
- "...bien que les résultats de Cannon et al montrent les bénéfices des statines à haute dose, l'obtention de bénéfices à n'importe quelle dose dans la pratique clinique réellenécessitera une compréhension des causes du sous-traitement et des approches systématiques, à l'échelle du système, pour améliorer les complications liées à la prescription et l'adhésion du patient au traitement..."
- une analyse coût-bénéfice des statines à forte dose par rapport aux statines à faible dose chez les patients atteints de coronaropathie a été entreprise (10) :
- les auteurs ont conclu que le traitement par statines à forte dose était potentiellement très efficace et rentable chez les patients souffrant d'un syndrome coronarien aigu (SCA). Chez les patients atteints de coronaropathie stable, cependant, le rapport coût-efficacité d'un traitement par statines à forte dose était très sensible aux hypothèses du modèle concernant l'efficacité et le coût des statines. Les auteurs affirment que l'utilisation de statines à forte dose peut être soutenue pour des raisons économiques chez les patients atteints de SCA, mais que le cas est moins clair pour les patients atteints de coronaropathie stable.
Référence :
- (1) Downs JR et al pour le groupe de recherche AFCAPS/TexCAPS. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels. JAMA 1998 ; 279 : 1615-22.
- (2) Shepherd J et al pour le West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolaemia. NEJM 1995 ; 333 : 1301-7
- (3) Scandinavian Simvastatin Survival Study Group : Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease : the Scandinavian Simvastatin Study (4S) (Essai randomisé d'abaissement du taux de cholestérol chez 4444 patients atteints de maladie coronarienne : l'étude scandinave sur la simvastatine (4S)). Lancet 1994 ; 344 : 1383-9.
- (4) JBS2 : Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005 ; 91 (Supp 5).
- (5) Groupe d'étude Long-term intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID). Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. NEJM 1998 ; 339 : 1349-57.
- (6) LaRosa JC et al . Effets des statines sur le risque de maladie coronarienne. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999 ; 282 : 2340-6.
- (7) MRC/BHF Heart Protection Study : preliminary results.Int J Clin Pract 2002, Jan-Feb ; 56(1) : 53-6.
- (8) Cannon CP et al. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 1;48(3):438-45
- (9) Newby LK. Commentaire. Evidence Based Medicine 2007;12(2):42.
- (10) Chan PS et al. Incremental benefit and cost-effectiveness of high-dose statin therapy in high-risk patients with coronary artery disease.Circulation. 2007 May 8;115(18):2398-40