Pronostic

• Le NICE note que les personnes atteintes d'un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST présentent une incidence élevée d'ischémie myocardique récurrente, un résultat à long terme similaire à celui des personnes atteintes d'un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), et un résultat pire que celui des personnes souffrant d'angine instable (1).
  • le décès à l'hôpital et la réinfarctus touchent 5 à 10 % des patients souffrant d'un SCA
    • malgré un traitement optimal par des médicaments anti-ischémiques et antithrombotiques, le décès et la récidive de l'infarctus du myocarde surviennent chez 5 à 10 % des patients dans le mois qui suit l'épisode aigu.
  • les facteurs associés à un pronostic plus défavorable sont les suivants (1)
    • l'augmentation de l'âge
    • la présence et la gravité des modifications de l'ECG liées à l'ischémie
    • l'ampleur de l'augmentation des biomarqueurs de lésions myocardiques (par exemple, la troponine sérique)
    • dysfonctionnement du ventricule gauche, choc cardiogénique
    • tachycardie, arythmie (ventriculaire, fibrillation auriculaire)
    • insuffisance rénale
    • diabète sucré
    • anémie
    • présence d'une autre maladie cardiovasculaire - maladie cérébrovasculaire, maladie vasculaire périphérique
      
      
• la mortalité associée à l'infarctus augmente avec l'âge
  
  
• jusqu'à 50 % des personnes victimes d'un infarctus aigu du myocarde meurent dans les 30 jours suivant l'événement, et plus de la moitié de ces décès surviennent avant l'arrivée de l'assistance médicale ou l'arrivée du patient à l'hôpital (2)
  • environ un tiers des décès surviennent dans la première heure, généralement à la suite d'une arythmie fatale aiguë.
    
    
• le pronostic est lié au degré de nécrose myocardique. Un degré élevé de nécrose myocardique est associé à un pronostic plus défavorable. Le degré de nécrose myocardique peut être estimé par différents facteurs - par exemple (3) :
  • augmentation de la troponine T sérique
  • degré et étendue des modifications de l'ECG
  • degré de dysfonctionnement du ventricule gauche à l'échocardiographie
    
    
• Les taux de mortalité liés aux maladies coronariennes sont :
  • plus élevés chez les hommes que chez les femmes - les taux de mortalité liés aux maladies coronariennes sont trois fois plus élevés que chez les femmes.
  • plus faibles dans les zones aisées - les zones aisées du Royaume-Uni ont des taux de mortalité par maladie coronarienne qui sont environ deux fois moins élevés que ceux des zones défavorisées.
  • plus élevé chez les personnes d'origine sud-asiatique (Inde, Pakistan, Bangladesh et Sri Lanka) - les personnes d'origine sud-asiatique ont un taux de mortalité par coronaropathie supérieur de près de 50 % à celui de la population britannique en général.
    
    
• le pronostic dépend également du moment et de la nature de l'intervention ; le pronostic est amélioré en cas de reperfusion précoce réussie, de fonction ventriculaire gauche préservée
  • d'autres interventions sont associées à un bénéfice pronostique, notamment les bêtabloquants, l'aspirine, les statines et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
  • les personnes ayant subi un STEMI ou un NSTEMI bénéficient d'un traitement visant à réduire le risque d'un nouvel infarctus ou d'autres manifestations de la maladie vasculaire. C'est ce que l'on appelle la prévention secondaire.
    • depuis la fin des années 1990, le projet MINAP (Myocardial Ischaemia National Audit Project) a documenté les réductions de la mortalité résultant de changements dans le traitement aigu de l'infarctus du myocarde et de l'application de mesures de prévention secondaire
      • alors que la mortalité à 30 jours était de près de 13 % pour les STEMI en 2003/04, elle est tombée à 8 % en 2011/12, avec des baisses similaires pour les NSTEMI.

Une étude portant sur la mortalité à un an après le diagnostic d'un syndrome coronarien aigu a montré (4) :

• le taux de mortalité était de 3,9 % dans l'année suivant la sortie de l'hôpital
  • des prédicteurs de mortalité indépendants ont été identifiés (par ordre de force prédictive) :
    • âge, fraction d'éjection plus faible, qualité de vie EQ-5D moins bonne, créatinine sérique élevée, complications cardiaques à l'hôpital, maladie pulmonaire obstructive chronique, glycémie élevée, sexe masculin, pas de PCI/CABG après NSTEMI, faible taux d'hémoglobine, maladie artérielle périphérique, prise de diurétiques à la sortie de l'hôpital.

Une étude portant sur la mortalité à deux ans après un diagnostic de syndrome coronarien aigu a montré (5) :

• le taux de mortalité était de 5,5 % dans les deux ans suivant la sortie de l'hôpital
  • les facteurs prédictifs de mortalité indépendants identifiés sont les suivants
    • âge, faible fraction d'éjection, pas de revascularisation coronaire/thrombolyse, créatinine sérique élevée, mauvais score EQ-5D, faible taux d'hémoglobine, antécédents de maladie cardiaque ou de bronchopneumopathie chronique obstructive, glycémie élevée, prise de diurétiques ou d'un inhibiteur de l'aldostérone à la sortie, sexe masculin, faible niveau d'éducation, complications cardiaques à l'hôpital, faible indice de masse corporelle, diagnostic d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, et classe de Killip.

Les données d'un grand registre suédois incluant 108 315 patients ayant subi un infarctus du myocarde et bénéficiant d'un suivi à long terme ont révélé un taux cumulé de critère composite cardiovasculaire (décès cardiovasculaire, récidive d'infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) de 18,3 % au cours de la première année suivant l'infarctus, de 9,0 % au cours de l'année suivante et de 20,0 % au cours des trois années suivantes (6).

Pronostic chez les femmes sans facteurs de risque CV après un STEMI

• Une analyse du registre SWEDEHEART a montré que les femmes sans facteurs de risque CV présentaient le risque de mortalité le plus élevé après un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (7).

La mortalité hospitalière après un STEMI est d'environ 9 % (8). Le taux de mort subite chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde est 4 à 6 fois supérieur à celui de la population générale. (9)

Références :

1. NICE. Syndromes coronariens aigus. Ligne directrice de NICE [NG185] Publiée le 18 novembre 2020.
2. NICE. Guidance on the use of drugs for early thrombolysis in the treatment of acute myocardial infarction (Guidance sur l'utilisation des médicaments pour la thrombolyse précoce dans le traitement de l'infarctus aigu du myocarde). [TA52]. Révisé en 2012.
3. Setiadi BM, Lei H, Chang J. Troponin not just a simple cardiac marker : prognostic significance of cardiac troponin. Chin Med J (Engl). 2009 Feb 5;122(3):351-8.
4. Pocock S et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Dec ; 4(6):509-17. Epub 2014 Oct 9.
5. Pocock SJ et al. Predicting two-year mortality from discharge after acute coronary syndrome : An internationally-based risk score. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019 Dec ; 8(8):727-737. Epub 2017 Aug 4.
6. Jernberg T et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients : nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J. 2015;36:1163-1170
7. Figtree GA, Vernon ST, Hadziosmanovic N et al.Mortality in STEMI patients without standard modifiable risk factors : a sex-disaggregated analysis of SWEDEHEART registry data Lancet. 2021 Mar 20;397(10279):1085-1094. doi : 10.1016/S0140-6736(21)00272-5.
8. Jollis JG, Granger CB, Zègre-Hemsey JK, et al. Treatment time and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction, 2018-2021. JAMA. 2022 Nov 22;328(20):2033-40.
9. Zaman S, Kovoor P. Mort cardiaque subite au début de l'infarctus du myocarde : pathogenèse, stratification du risque et prévention primaire. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2426-35.