Prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux

Les patients ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'AIT courent un risque beaucoup plus élevé de subir un nouvel accident vasculaire cérébral. Par conséquent, la réduction du risque d'accident vasculaire cérébral après un AIT ou un AVC est un objectif majeur. Des études montrent que le risque d'AVC après un AIT est d'environ 12 % la première année, puis de 7 % par an, soit un risque multiplié par sept par rapport à la population normale (1). L'urgence d'une évaluation spécialisée de l'AIT est discutée dans la page liée.

Une fois que l'hémorragie intracrânienne a été exclue par tomodensitométrie, les principes de la prévention secondaire de l'AVC sont les suivants :

• traitement antiplaquettaire
  • l'aspirine doit être commencée dans les premières 24 heures, puis l'aspirine à 300 mg/jour doit être commencée
    • l'aspirine doit être prise pendant 2 semaines après l'apparition des symptômes, puis un traitement antiplaquettaire définitif doit être mis en place
  • les patients ayant subi un AVC ou un AIT doivent recevoir deux semaines d'aspirine suivies d'un traitement antiplaquettaire définitif (2) :
    • à la suite d'un AVC:
      • première ligne : traitement à long terme par le clopidogrel
      • deuxième ligne : traitement à long terme par dipyridamole à libération modifiée (RM) associé à de l'aspirine n'est recommandé que si le clopidogrel est contre-indiqué ou non toléré
      • troisième ligne : le traitement à long terme par dipyridamole MR seul n'est recommandé que si les traitements de première et de deuxième ligne sont contre-indiqués ou non tolérés.
    • à la suite d'un AIT:
      • première ligne : traitement à long terme par dipyridamole MR plus aspirine
      • deuxième ligne : traitement à long terme par dipyridamole MR seul n'est recommandé que si le traitement de première ligne est contre-indiqué ou non toléré
      • noter que le clopidogrel n'est pas autorisé pour la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux après un AIT.
        
        
• le traitement anticoagulant pour les patients atteints de fibrillation auriculaire :
  • le traitement anticoagulant n'a pas sa place dans la prise en charge des patients atteints d'AVC en rythme sinusal
  • cependant, lorsque l'anticoagulation orale est contre-indiquée, un antiplaquettaire, tel que l'aspirine, peut s'avérer approprié (2).
    
    
• les patients diabétiques doivent être bien contrôlés

À moyen terme, il convient d'envisager

• l'endartériectomie carotidienne :
  • très bénéfique chez les patients symptomatiques présentant une sténose de 70 à 99 % de la carotide interne
• la modification des facteurs de risque généraux d'accident vasculaire cérébral, notamment
  • l'hypertension :
    • seules les urgences hypertendues sont traitées de manière aiguë après l'AVC
    • le traitement à moyen terme de l'hypertension réduira le risque d'accident vasculaire cérébral
  • le cholestérol
  • le tabagisme

Remarques :

• en cas d'antécédents de dyspepsie associée à l'aspirine ou au clopidogrel, un inhibiteur de la pompe à protons doit également être administré
• en cas d'antécédents d'intolérance à l'aspirine, un autre agent antiplaquettaire doit être administré.

Références :

• (1) Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al. Guidelines for management of hypertension : report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004:BHS IV. J Hum Hypertens 2004;18 : 139-85
• (2) NICE (décembre 2010) - Clopidogrel et dipyridamole à libération modifiée dans la prévention des événements vasculaires occlusifs.
• (3) Drug and Therapeutics Bulletin 2005 ; 43(7) : 53-6.