la prise en charge
Une fois l'AAA diagnostiqué, les décisions de prise en charge dépendent principalement du diamètre maximal de l'aorte, puisque l'évolution naturelle de l'AAA est une expansion continue et que le risque de rupture est exponentiellement lié au diamètre (1).
- si l'anévrisme est inférieur à 5,5 cm, les patients doivent être soumis à un programme de surveillance échographique.
- Une revue Cochrane de deux grands essais contrôlés randomisés a montré que la surveillance seule était équivalente à une intervention chirurgicale précoce pour les anévrismes de 4,0 à 5,5 cm, mais que la surveillance était plus rentable.
- Les données de l'essai de Chichester suggèrent en outre que la majorité de ces anévrismes se développent suffisamment lentement pour ne jamais nécessiter d'intervention.
- si l'anévrisme est supérieur à 5,5 cm, les patients doivent être adressés à des spécialistes vasculaires pour optimiser le traitement médical et envisager une réparation chirurgicale (1).
Traitement médical
La prise en charge médicale optimale des AAA n'est pas connue. Voici quelques interventions importantes
- l'arrêt du tabac
- réduit le risque d'AAA
- réduit la croissance de l'anévrisme de 15 à 20 % chez les patients souffrant déjà d'un AAA
- minimise les complications s'il est arrêté quatre à huit semaines avant l'intervention chirurgicale
- les statines
- le rôle des statines dans le traitement de l'AAA n'est pas confirmé, mais elles sont recommandées chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire
- les antihypertenseurs
- les antihypertenseurs ne semblent pas être efficaces dans la prise en charge de l'AAA
- le rôle des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine n'est pas clair
- une étude cas-témoins portant sur 15 326 patients a montré que l'utilisation de ces médicaments était associée à une réduction du risque de rupture
- cependant, les patients de l'étude UK Small Aneurysm Trial qui prenaient ces médicaments présentaient une croissance plus rapide de l'anévrisme - 3,33 mm par an contre 2,77 chez les patients non médicamentés et ceux qui prenaient d'autres médicaments antihypertenseurs
- β-bloquants
- il n'existe pas de preuves solides concernant l'utilisation de ce médicament pour réduire la croissance d'un anévrisme et le risque de rupture
- les β-bloquants sont bénéfiques pour les patients présentant un risque cardiaque élevé et si l'on a le temps d'optimiser le traitement avant l'intervention chirurgicale
- agents antiplaquettaires
- Les lignes directrices de la Société européenne de chirurgie vasculaire suggèrent de commencer à administrer une faible dose d'aspirine dès le diagnostic de l'AAA et de poursuivre le traitement indéfiniment.
Options chirurgicales
Envisager une réparation de l'anévrisme chez les personnes présentant un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) non rompu, s'il est (4) :
- symptomatique
- asymptomatique, d'une taille supérieure à 4,0 cm et ayant augmenté de plus de 1 cm en un an (diamètre aortique maximal antéro-postérieur mesuré de l'intérieur vers l'intérieur à l'échographie)
- asymptomatique et de 5,5 cm ou plus (diamètre aortique antéro-postérieur maximal mesuré de l'intérieur vers l'intérieur à l'échographie).
Il existe deux approches pour réparer les anévrismes :
- la réparation ouverte
- consiste à pratiquer une grande incision dans l'abdomen et à insérer un greffon prothétique au-dessus et au-dessous du tissu anévrismal (pour remplacer la section endommagée de l'aorte).
- peut également être réalisée par laparoscopie, soit par chirurgie laparoscopique assistée manuellement, soit par chirurgie totalement laparoscopique.
- la mortalité à 30 jours se situe en moyenne entre 4 et 5 % (au cours des 20 dernières années), la durée d'hospitalisation est en moyenne de 9 jours.
- réparation endovasculaire
- consiste à insérer un stent-graft par une petite incision dans l'artère fémorale au niveau de l'aine.
- Il est transporté jusqu'au site de l'anévrisme à l'aide de cathéters et de fils-guides et placé en position sous guidage radiographique.
- une fois en place, l'endoprothèse est ancrée à la paroi de l'aorte à l'aide de divers mécanismes de fixation
- est la méthode préférée pour les anévrismes morphologiquement adaptés
- la mortalité et la morbidité opératoires sont inférieures à celles de la réparation ouverte
- la mortalité à 30 jours est d'environ 1 %, la durée d'hospitalisation est en moyenne de 3 jours (1,2,3)
Référence :