FIT pour le dépistage ou le triage des patients en attente d'une consultation gastro-intestinale.

FIT pour le dépistage/triage des patients référés pour des troubles gastro-intestinaux inférieurs au cours des deux premières semaines de grossesse

• l'utilisation du test FIT dans ce contexte n'est pas - à l'heure actuelle - approuvée par le NICE
• diverses études utilisant le FIT dans le cadre de l'orientation des patients vers les services gastro-intestinaux inférieurs pendant deux semaines n'ont pas montré une sensibilité de 100 %, c'est-à-dire que certains patients dont le test FIT était négatif se sont révélés être atteints d'un cancer colorectal
• Mowat et al (1) ont utilisé un FIT jusqu'à un niveau de un niveau de 10 µg Hb/g de fèces et ont révélé une sensibilité de 89 % dans l'équivalent d'une population de 2ww - c'est-à-dire que 11 patients sur 100 atteints de cancer colorectal ont eu un TIF négatif à un niveau de 10.

Comprendre les statistiques relatives à l'utilisation du FIT dans le cadre des références gastro-intestinales inférieures au deuxième trimestre

Il est important de différencier les statistiques utilisées pour décrire l'efficacité de l'utilisation du FIT comme moyen de "triage" (ou de hiérarchisation) :

• les fabricants de kits FIT mettent l'accent sur la "valeur prédictive négative" (VPN)
• VPN = Vrais négatifs / Vrais négatifs + Faux négatifs
  • la VPN citée pour l'utilisation du FIT chez les patients satisfaisant à la norme NG12 (2 semaines d'attente pour les références gastro-intestinales inférieures) est de 99 % et plus.
  • L'importance de l'utilisation de la VPN dans ce scénario clinique réside dans le fait que le parcours de 2 semaines d'attente est basé sur une prévalence de 3 % de cancer dans les cas référés par les soins primaires. Cela signifie que les vrais négatifs = 97%. Plus la valeur des vrais négatifs est élevée dans une population, plus la VPN est élevée, quelle que soit l'efficacité d'un test à identifier une pathologie (dans ce cas, un cancer colorectal). La prévalence du cancer colorectal dans cette population de référence signifie que le "pire" niveau de VPN qui pourrait être identifié est de 97 % lorsqu'il n'identifie aucun cancer dans la population de référence (Vrais négatifs (97)/ Vrais négatifs (97)+Faux négatifs (3)).
  • Pour replacer cela dans son contexte, la maladie cœliaque a une prévalence de 1 % ; par conséquent, n'importe quel test (basé sur n'importe quoi, même la couleur de la porte d'entrée d'une personne) aurait une VPN de 99 % en tant que test de diagnostic de la maladie cœliaque - cela illustre comment la VPN est influencée par la prévalence de la maladie et constitue une statistique incorrecte dans une population à faible prévalence de maladie
    • la statistique de 99 % plus pour la VPN dans une population à faible prévalence telle que celle des patients référés pour les troubles gastro-intestinaux inférieurs du NG12 ne semble donc pas si importante (3).
      
      
• L'efficacité du test en termes de proportion de cancers colorectaux possibles identifiés par le FIT est la "sensibilité".
  
  
  • Sensibilité = Vrais positifs / Vrais positifs + Faux négatifs
    • Il s'agit de l'efficacité d'un test à identifier l'affection concernée.
    • Le NICE a déclaré que le FIT à un niveau de 10 identifie environ 90 % des cancers colorectaux lorsqu'il est utilisé parallèlement à la coloscopie dans le parcours 2ww - ceci a été résumé dans une lettre de Peter Johnson du NHS England du 10 août 2020 qui déclarait "...un filet de sécurité doit être mis en place car jusqu'à 10 % des personnes atteintes d'un cancer colorectal présentent un FIT<10ug/gm..." (4)
      
      
• la duplication des tests immunochimiques fécaux chez les patients présentant un risque de cancer colorectal (5)
  • dans cette étude :
    • tous les patients adultes référés par les soins primaires avec une suspicion de CCR avec des symptômes à faible risque définis par les critères NICE DG30 ont été invités à compléter deux échantillons FIT sur des mouvements intestinaux différents entre août 2017 et juin 2020 avant l'évaluation clinique en soins secondaires. Après juin 2020, tous les patients, y compris ceux présentant des symptômes à plus haut risque définis par les critères NICE NG12, ont été inclus pour faciliter la prise de décision et la stratification des risques pour l'imagerie colique par des spécialistes hospitaliers pendant la pandémie de SRAS-CoV-2. Certains centres de soins inclus dans l'étude testent les patients par FIT s'ils ont des saignements rectaux, alors que d'autres ne le font pas. Les patients présentant des saignements rectaux n'ont pas été retardés dans leur orientation, car l'orientation urgente a été faite en même temps que les demandes de FIT.
    • les résultats de l'étude :
    • 2 % des patients atteints de cancer colorectal ont eu deux tests FIT négatifs (7/319)
    • 91 % des patients atteints de cancer colorectal ont eu deux tests FIT positifs (290/319)
    • 7 % des patients avaient un test FIT positif sur deux (22/319)
    • En d'autres termes seuls 2 % des cancers colorectaux étudiés présentaient deux tests FIT négatifs à un niveau de 10ug/gm.
      
      
• FIT - une étude a évalué si le test immunochimique fécal (FIT) peut exclure le cancer colorectal (CRC) chez les patients présentant des symptômes "à haut risque" nécessitant une investigation définitive. (6) :
  • 3 596 patients symptomatiques orientés vers le parcours standard d'urgence du CCR ont été recrutés dans le cadre d'une étude d'observation multicentrique.
  • ont effectué un TIF en plus des examens standard. Le taux d'échec du dépistage du CCR (pourcentage de cas de CCR avec une faible mesure quantitative de l'hémoglobine fécale [f-Hb]) et la spécificité (pourcentage de patients sans cancer avec un faible taux de f-Hb) ont été calculés.
  • 9 avaient un CCR. À un taux de f-Hb<10µg/g, le taux d'échec était de 16,7 % (spécificité de 80,1 %). À un taux de f-Hb <4µg/g, le taux d'erreur était de 12,2 % (spécificité de 73 %), et il est passé à 3,3 % si l'on tient compte d'un faible TIF, de l'absence d'anémie et de douleurs abdominales (spécificité de 51 %).
  • Les auteurs de l'étude ont conclu :
    • Le TIF seul en tant qu'outil de triage manquerait environ 1 cas sur 8 dans notre étude (1 sur 14 d'après la méta-analyse), alors que de nombreuses personnes n'ayant pas de CCR pourraient éviter les investigations. Le FIT peut concentrer les capacités de diagnostic des soins secondaires sur les patients les plus exposés au cancer colorectal, mais des travaux supplémentaires sur les filets de sécurité sont nécessaires avant d'intégrer le triage par le FIT dans le parcours de diagnostic urgent.

Pour plus d'informations :

• CRUK Health Professional FIT Symptomatic webpage (en anglais)

Référence :

• Mowat et al (2015). Faecal haemoglobin and faecal calprotectin as indicators of bowel disease in patients presenting to primary care with bowel symptoms. Gut Online First, publié le 20 août 2015.
• NICE (2017). Tests immunochimiques fécaux quantitatifs pour guider l'orientation vers le cancer colorectal en soins primaires.
• Déclaration personnelle (Dr Jim McMorran, rédacteur en chef, GPnotebook) (16/5/2020)
• NHS England (Professeur Peter Johnson (Directeur clinique national pour le cancer NHS England et NHS Improvement), Dr Rober Logan (Conseiller clinique national pour l'endoscopie NHS England et NHS Improvement)) (10/8/20). Conseils aux systèmes locaux sur le triage des patients présentant des symptômes gastro-intestinaux inférieurs dans le service symptomatique.
• Hunt NA cohort study of duplicate faecal immunochemical testing in patients at risk of colorectal cancer from North-West England. BMJ Open 2022;12:e059940. doi : 10.1136/bmjopen-2021-059940.
• Laszlo HE, Seward E, Ayling RM, Lake J, Malhi A, Stephens C, Pritchard-Jones K, Chung D, Hackshaw A, Machesney M. Faecal immunochemical test for patients with 'high-risk' bowel symptoms : a large prospective cohort study and updated literature review. Br J Cancer. 2022 Mar;126(5):736-743.