L'objectif principal du traitement du lupus est de gérer les périodes aiguës de maladie potentiellement mortelle, de minimiser le risque de poussées pendant les périodes de stabilité relative et de contrôler les symptômes quotidiens moins mortels, mais souvent invalidants (1).
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Le choix du traitement dépend en grande partie de la gravité de la maladie et du site d'atteinte des organes (2).
Le traitement doit viser une rémission complète (absence d'activité clinique sans utilisation de corticostéroïdes), mais cet objectif est rarement atteint (3).
- le traitement des symptômes non spécifiques à un organe, tels que la fatigue et la douleur chronique, peut s'avérer difficile car les causes sont multifactorielles et il n'existe pas de thérapies spécifiques.
- Un bon contrôle général du lupus peut améliorer ces symptômes dans une certaine mesure.
- les programmes d'exercices se sont révélés utiles pour lutter contre la fatigue sans provoquer de poussées de la maladie
- d'autres mesures générales peuvent être prises :
- une maladie légère peut répondre au repos, aux AINS (voir notes ci-dessous),
- les changements de style de vie, par exemple - éviter de s'asseoir en plein soleil et se protéger physiquement du soleil (par exemple, manches longues, chapeaux et vêtements protégeant du soleil), éviter les œstrogènes (par exemple, dans la pilule contraceptive)
- les suppléments de vitamine D réduisent l'activité de la maladie, augmentent les taux sériques et améliorent les taux de marqueurs inflammatoires, la fatigue et la fonction endothéliale (4)
- un régime riche en acides gras polyinsaturés devrait être recommandé (5)
- des agents topiques, par exemple des mesures simples telles que l'utilisation d'écrans solaires
- la prise en charge des comorbidités, par exemple le traitement rapide ou prophylactique de l'infection
- prise en charge des patients sans atteinte majeure d'un organe
- la maladie légère à modérée est prise en charge par
- des corticostéroïdes oraux à des doses faibles à modérées
- pour une maladie légère, de faibles doses (par exemple 5-10 mg par jour) sont souvent suffisantes
- en cas de maladie modérée, la dose peut être augmentée jusqu'à 0,5 mg/kg.
- traitement antipaludéen
- hydroxychloroquine (HCQ) (jusqu'à 6,5 mg/kg par jour) - utile dans le traitement de la maladie mucocutanée, de la sérosité et de la fatigue.
- les symptômes qui ne sont pas contrôlés par les méthodes susmentionnées nécessitent
- des doses plus élevées de stéroïdes
- l'objectif thérapeutique doit être de maximiser les bénéfices tout en minimisant les effets secondaires liés aux stéroïdes
- agents d'épargne stéroïdienne
- azathioprine (AZA) (1-3 mg/kg) - couramment utilisé,
- méthotrexate - bénéfique pour les patients souffrant d'arthrite inflammatoire
- sulfasalazine - est généralement évitée (en raison de son association avec le lupus médicamenteux).
- prise en charge du lupus avec atteinte d'un organe majeur
- L'objectif principal dans ce groupe est la suppression rapide de l'inflammation afin d'éviter des dommages irréversibles.
- Les options thérapeutiques disponibles sont les suivantes
- la méthylprednisolone intraveineuse (IV) à forte dose
- thérapies immunosuppressives - cyclophosphamide (CYC), mycophénolate mofétil (MMF)
- thérapies biologiques - rituximab, belimumab (6)
- à tout moment, une surveillance attentive des effets secondaires induits par le traitement est nécessaire. Les maladies articulaires et cutanées associées peuvent nécessiter l'ajout d'antipaludéens, par exemple les dérivés de la chloroquine. La dialyse peut être utilisée en cas d'insuffisance rénale. Des anticoagulants sont utilisés si l'anticoagulant lupique est présent.
- la surveillance des taux d'anti-DsDNA et le traitement par corticoïdes dès qu'il y a une augmentation significative de ce marqueur permet d'éviter les rechutes dans la plupart des cas, sans augmenter la dose cumulée de corticoïdes administrée.
Remarques :
- de nouvelles approches ciblant à la fois les cellules immunitaires et les voies de cytokines importantes dans le LED sont prometteuses en tant que cibles thérapeutiques (7) :
- La déplétion des cellules B par un traitement au rituximab peut améliorer les manifestations cliniques du LED, ce qui indique que les cellules B sont cruciales non seulement pour le développement du LED, mais aussi pour la poursuite de l'activité de la maladie établie.
- l'expérience de la thérapie anti-TNF avec l'infliximab (et l'étanercept) suggère un bénéfice significatif pour la réduction rapide de l'inflammation et des effets possibles à long terme sur la protéinurie, malgré l'apparition transitoire d'auto-anticorps.
- Le NICE a suggéré que le belimumab soit recommandé comme traitement d'appoint du lupus érythémateux systémique actif avec auto-anticorps chez les personnes présentant une activité élevée de la maladie malgré un traitement standard, uniquement si :
- une activité élevée de la maladie est définie par au moins un biomarqueur sérologique (ADN anti-double brin positif ou complément bas) et un score SELENA-SLEDAI (Safety of Estrogen in Lupus National Assessment - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) supérieur ou égal à 10
- le traitement est poursuivi au-delà de 24 semaines uniquement si le score SELENA-SLEDAI s'est amélioré de 4 points ou plus.
- a conclu une revue systématique (8) :
- à la dose de 10 mg/kg approuvée par la FDA, d'après des données de certitude modérée à élevée, le belimumab a probablement été associé à un avantage d'efficacité cliniquement significatif par rapport au placebo chez les participants atteints de LED à 52 semaines. Les données relatives aux effets néfastes ne sont pas concluantes et sont pour la plupart de niveau de certitude modéré à faible. D'autres données sont nécessaires pour évaluer l'efficacité à long terme du belimumab.
- Utilisation des AINS dans le LED (2):
- tous les AINS et les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 peuvent avoir des effets néfastes sur la fonction rénale, favoriser la rétention d'eau et exacerber l'hypertension
- les nouveaux inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ont été associés à un excès d'événements cardiovasculaires, ce qui a conduit au retrait du rofécoxib et à des modifications significatives de l'étiquetage et de l'utilisation du célécoxib et de l'étoricoxib
- l'utilisation d'AINS non sélectifs (ns) et d'inhibiteurs sélectifs de la COX-2 doit être envisagée avec précaution chez les patients atteints de LED
- la nécessité de poursuivre le traitement par AINS/inhibiteurs sélectifs de la COX-2 chez certains patients peut indiquer qu'un ajustement de leur traitement antirhumatismal modificateur de la maladie (ARMM) est indiqué pour mieux contrôler l'inflammation
- la dose d'AINS/inhibiteur sélectif de la COX-2 doit être revue et la dose efficace la plus faible doit être utilisée pendant la période la plus courte possible
- la majorité des patients prenant de l'aspirine et un AINS auront également besoin d'une certaine forme de gastroprotection.
- néphrite lupique
- le mycophénolate ou le cyclophosphamide intraveineux à faible dose sont recommandés comme traitement d'induction initial de la néphrite lupique, car ils présentent le meilleur rapport efficacité/toxicité. (9).
Références :
- van Vollenhoven R, Voskuyl A, Bertsias G, et al. A framework for remission in SLE : consensus findings from a large international task force on definitions of remission in SLE (DORIS). Ann Rheum Dis. 2017 Mar;76(3):554-61.
- Gordon C, Amissah-Arthur MB, Gayed M, et al. The British Society for Rheumatology guideline for the management of systemic lupus erythematosus in adults. Rheumatology (Oxford). 2017 Oct 6.
- Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. Mise à jour 2019 des recommandations de l'EULAR pour la prise en charge du lupus érythémateux systémique. Ann Rheum Dis. 2019 Jun;78(6):736-45.
- Sousa JR, Cunha Rosa EP, Costa Nunes IF, et al. Effect of vitamin D supplementation on patients with systemic lupus erythematosus : a systematic review. Rev Bras Reumatol Engl Ed. Sep-Oct 2017;57(5):466-71.
- Rodríguez Huerta MD, Trujillo-Martín MM, Rúa-Figueroa Í, et al. Healthy lifestyle habits for patients with systemic lupus erythematosus : a systemic review. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4):463-70.
- NICE (décembre 2021).Belimumab pour traiter le lupus érythémateux systémique autoanticorps actif.
- Iwata S, Saito K, Hirata S, et al. Efficacité et sécurité de l'anticorps anti-CD20 rituximab pour les patients atteints de lupus érythémateux systémique réfractaire. Lupus. 2018 Apr;27(5):802-11.
- Singh JA et al Belimumab for systemic lupus erythematosus. Base de données Cochrane des revues systématiques 2021, numéro 2. Art. No. : CD010668.
DOI: 10.1002/14651858.CD010668.pub2. - Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al. Traitement immunosuppresseur pour la néphrite lupique proliférative. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 29 ;(6):CD002922.