Immunosuppression (myasthénie grave/syndrome de Lambert-Eaton)

Il existe un large éventail de stratégies thérapeutiques pour le traitement de la myasthénie grave (MG). Le choix du traitement dépend de la gravité des symptômes et du type d’anticorps présents, mais le traitement de fond de la MG repose principalement sur les inhibiteurs de la cholinestérase et les agents immunosuppresseurs.

Traitement symptomatique : Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase augmentent le taux d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire en empêchant sa dégradation enzymatique. Le bromure de pyridostigmine est préféré à la néostigmine en raison de sa durée d’action plus longue. Chez les patients présentant une intolérance au bromure entraînant des effets gastro-intestinaux, le chlorure d’ambénonium peut être utilisé. Les patients atteints de MG MuSK répondent mal à ces médicaments et peuvent donc nécessiter des doses plus élevées. (1)

Traitement immunosuppresseur : Ils sont indiqués chez les patients qui restent symptomatiques même après un traitement par la pyridostigmine. Les glucocorticoïdes (prednisone, prednisolone et méthylprednisolone) et l’azathioprine constituent les agents immunosuppresseurs de première intention utilisés dans le traitement de la MG. Les agents de deuxième intention comprennent la cyclosporine, le méthotrexate, le mycophénolate, le cyclophosphamide et le tacrolimus. Ceux-ci sont utilisés lorsque le patient ne répond pas au traitement, présente une contre-indication au traitement ou ne tolère pas les agents de première intention. Récemment, divers anticorps monoclonaux, notamment le rituximab et l’éculizumab, ont été utilisés pour traiter la MG résistante aux médicaments. (1,3)

Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (LEMS) est un trouble de la jonction neuromusculaire qui peut se présenter sous la forme d’un syndrome paranéoplasique ou d’une maladie auto-immune primaire. La majorité des cas est associée à un cancer du poumon à petites cellules (CPPC). (2)

Lorsque les patients continuent de présenter une faiblesse persistante qui ne répond pas aux traitements symptomatiques, il devient nécessaire d’envisager des traitements immunomodulateurs ou immunosuppresseurs, dont certains sont mentionnés ci-dessous.

Immunoglobulines intraveineuses (IGIV): L’IGIV constitue la principale option thérapeutique pour les cas réfractaires. Bien que son mécanisme d’action soit incertain, on pense qu’elle agit en neutralisant les auto-anticorps et en régulant les lymphocytes B autoréactifs. Le schéma posologique habituel consiste à administrer 2 g/kg sur une période de 2 à 5 jours. (3)

Stéroïdes et autres agents immunosuppresseurs: Bien que l’azathioprine, le mycophénolate et la cyclosporine puissent être envisagés dans certains cas spécifiques, leur efficacité est généralement inférieure à celle de l’IGIV. De plus, le risque d’effets indésirables importants limite souvent leur utilisation à grande échelle. (3)

Rituximab : cet anticorps monoclonal cible les récepteurs CD20 présents sur les lymphocytes B. Théoriquement, il est efficace contre toutes les maladies à médiation lymphocytaire B, y compris le LEMS, mais les données étayant son utilisation à plus grande échelle sont insuffisantes. (3)

Référence

1. Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, et al. Recommandations consensuelles internationales pour la prise en charge de la myasthénie grave : mise à jour 2020. Neurology. 19 janvier 2021 ; 96(3) : 114-22.
2. Graus F et al. Critères diagnostiques actualisés pour les syndromes neurologiques paranéoplasiques. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. Juillet 2021 ; 8(4)
3. Pascuzzi RM, Bodkin CL. Myasthénie grave et syndrome myasthénique de Lambert-Eaton : nouvelles avancées en matière de diagnostic et de traitement. Neuropsychiatr Dis Treat. 2022 ; 18 : 3001-3022