Inhibiteurs de l'ECA dans le diabète

Le rôle des inhibiteurs de l'ECA chez les patients diabétiques a été étudié dans le cadre d'études telles que l'étude HOPE chez les diabétiques :

• l'étude HOPE chez les diabétiques
  • l'étude HOPE (n=9 297, 38% de diabétiques) a démontré que le ramipril réduisait significativement le risque d'infarctus, d'accident vasculaire cérébral ou de décès d'origine cardiovasculaire par rapport au placebo sur une période de cinq ans (14,0% vs. 17,8% ; NNT 27) - les bénéfices étaient particulièrement évidents dans le sous-groupe des patients diabétiques.
  • Il a été suggéré que ces effets du ramipril allaient au-delà de ceux que l'on pouvait attendre de ses propriétés d'abaissement de la tension artérielle - cette hypothèse a toutefois été contestée par des méta-analyses qui suggèrent que, pour la plupart des résultats cardiovasculaires, les effets d'abaissement de la tension artérielle représentent la majorité des bénéfices observés avec les différents antihypertenseurs (1).

Les inhibiteurs de l'ECA (et les ARA) ralentissent la progression de la maladie rénale chez les diabétiques, indépendamment des effets de la tension artérielle (2).

Les recommandations concernant le traitement combiné de l'hypertension systémique ont été mises à jour (2) :

Objectifs de pression artérielle chez les adultes :

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chez les personnes atteintes d'IRC et de diabète, ainsi que chez les personnes ayant un ACR de 70 mg/mmol ou plus, viser à maintenir la pression artérielle systolique en dessous de 130 mmHg (plage cible 120-129 mmHg) et la pression artérielle diastolique en dessous de 80 mmHg (2,3).

Les recommandations du NICE stipulent que (4) :

• pour les enfants et les jeunes atteints d'IRC et de diabète (type 1 ou 2), proposer un ARA ou un inhibiteur de l'ECA (titré à la dose autorisée la plus élevée qu'ils peuvent tolérer) si l'ACR est de 3 mg/mmol ou plus.

Début d'un traitement antihypertenseur

Proposer un traitement antihypertenseur, en plus de conseils sur le mode de vie, aux adultes de tout âge souffrant d'une hypertension persistante de stade 2. Faire preuve de discernement clinique pour les personnes de tout âge présentant une fragilité ou une multimorbidité.

Discuter de l'instauration d'un traitement antihypertenseur, en plus des conseils sur le mode de vie, avec les adultes âgés de moins de 80 ans souffrant d'une hypertension persistante de stade 1 et présentant au moins l'une des caractéristiques suivantes :

• lésions des organes cibles
• maladie cardiovasculaire établie
• maladie rénale
• diabète
• un risque estimé de maladie cardiovasculaire sur 10 ans de 10 % ou plus.
• faire appel au jugement clinique pour les personnes fragiles ou multimorbides

Envisager un traitement antihypertenseur en plus des conseils sur le mode de vie pour les adultes âgés de moins de 60 ans souffrant d'hypertension de stade 1 et dont le risque estimé à 10 ans est inférieur à 10 %.

• noter que le risque cardiovasculaire à 10 ans peut sous-estimer la probabilité de développer une maladie cardiovasculaire au cours de la vie.

Envisager un traitement antihypertenseur en plus des conseils sur le mode de vie pour les personnes âgées de plus de 80 ans dont la tension artérielle clinique est supérieure à 150/90 mmHg.

• faire preuve de discernement clinique pour les personnes fragiles ou multimorbides

Mesurer la pression artérielle en position debout et en position assise chez les personnes souffrant d'hypertension et :

• souffrant de diabète de type 2 ou
• présentant des symptômes d'hypotension orthostatique ou
• âgées de 80 ans et plus.
• chez les personnes présentant une chute posturale importante ou des symptômes d'hypotension orthostatique, fixer un objectif de pression artérielle basé sur la pression artérielle en position debout.

Proposer aux personnes souffrant d'hypertension systolique isolée (pression artérielle systolique de 160 mmHg ou plus) le même traitement qu'aux personnes présentant à la fois une pression artérielle systolique et diastolique élevée.

Pour les adultes de moins de 40 ans souffrant d'hypertension, envisager de demander à un spécialiste d'évaluer les causes secondaires de l'hypertension et de procéder à une évaluation plus détaillée de l'équilibre à long terme entre les avantages et les risques du traitement.

Prise en charge suggérée pour les patients atteints de diabète de type 2 et d'hypertension (1) :

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1 Pour les femmes qui envisagent une grossesse, qui sont enceintes ou qui allaitent, voir le guide de NICE sur l'hypertension pendant la grossesse. Pour les personnes souffrant d'une maladie rénale chronique, voir la ligne directrice du NICE sur la maladie rénale chronique. Pour les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque, voir la ligne directrice du NICE sur l'insuffisance cardiaque chronique.

2Voir les mises à jour de la MHRA sur la sécurité des médicaments concernant les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II : ne pas utiliser pendant la grossesse, qui stipule que "l'utilisation chez les femmes qui prévoient une grossesse doit être évitée à moins qu'elle ne soit absolument nécessaire, auquel cas les risques et les avantages potentiels doivent être discutés", les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II : utilisation pendant l'allaitement et les clarifications : Inhibiteurs de l'ECA et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. Voir également la ligne directrice du NICE sur l'hypertension pendant la grossesse.

3Considérer un ARA, de préférence à un inhibiteur de l'ECA chez les adultes d'origine africaine et caribéenne.

4 Au moment de la publication (août 2019), toutes les préparations de spironolactone n'ont pas d'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour cette indication.

Abréviations : MAPA, surveillance ambulatoire de la pression artérielle ; IEC, inhibiteur de l'ECA ; ARA, antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II ; PA, pression artérielle ; BCC, inhibiteur calcique ; HBPM, surveillance de la pression artérielle à domicile.

Les recommandations du NICE concernent le diabète de type 1 (2) :

Gestion de la pression artérielle

• les niveaux d'intervention pour recommander la gestion de la pression artérielle doivent être de 135/85 mmHg, sauf si l'adulte atteint de diabète de type 1 présente une albuminurie ou au moins deux caractéristiques du syndrome métabolique, auquel cas la pression artérielle doit être de 130/80 mmHg.
• lancer un essai de médicament bloquant le système rénine-angiotensine comme traitement de première intention de l'hypertension chez les adultes atteints de diabète de type 1.

Ne pas laisser les inquiétudes concernant les effets secondaires potentiels empêcher de conseiller et de proposer l'utilisation nécessaire d'une classe de médicaments, à moins que les effets secondaires ne deviennent symptomatiques ou cliniquement significatifs. En particulier :

• ne pas éviter les bêta-bloquants sélectifs lorsqu'ils sont indiqués chez les adultes sous insuline
  
  
• les thiazides à faible dose peuvent être associés aux bêta-bloquants
  
  
• lorsque des antagonistes des canaux calciques sont prescrits, n'utiliser que des préparations à action prolongée
  
  
• utiliser l'interrogatoire direct pour détecter les effets secondaires potentiels de la dysfonction érectile, de la léthargie et de l'hypotension orthostatique avec différentes classes de médicaments.

Référence :

• Staessen JA, Wang J-G, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction : a meta-analysis. Lancet 2001;358:1305-15.
• NICE (mars 2022). Prise en charge clinique de l'hypertension primaire chez les adultes
• NICE (août 2015). Diabète de type 1 chez l'adulte : diagnostic et prise en charge
• NICE (novembre 2021). Maladie rénale chronique : évaluation et prise en charge