Traitement médical du parkinsonisme

Les recommandations du NICE suggèrent (1)

Traitement de première intention (1)

• la lévodopa devrait être proposée aux personnes aux premiers stades de la maladie de Parkinson dont les symptômes moteurs ont un impact sur leur qualité de vie
• pour les personnes aux premiers stades de la maladie de Parkinson dont les symptômes moteurs n'ont pas d'impact sur leur qualité de vie
  • envisager un choix d'agonistes de la dopamine, de lévodopa ou d'inhibiteurs de la monoamine oxydase B (MAO-B)
  • ne pas proposer d'agonistes dopaminergiques dérivés de l'ergot de seigle comme traitement de première intention de la maladie de Parkinson.

Traitement adjuvant des symptômes moteurs

• si une personne atteinte de la maladie de Parkinson a développé une dyskinésie et/ou des fluctuations motrices, y compris des médicaments qui s'épuisent, demander conseil à un professionnel de la santé spécialisé dans la maladie de Parkinson avant de modifier le traitement
• un choix d'agonistes de la dopamine, d'inhibiteurs de la MAO-B ou d'inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT) doit être proposé en complément de la lévodopa aux personnes atteintes de la maladie de Parkinson qui ont développé une dyskinésie ou des fluctuations motrices malgré un traitement optimal à la lévodopa, après discussion :
  • la situation clinique individuelle de la personne, par exemple ses symptômes de la maladie de Parkinson, ses comorbidités et les risques liés à la polypharmacie
  • le mode de vie de la personne, ses préférences, ses besoins et ses objectifs
  • des avantages et des inconvénients potentiels des différentes classes de médicaments.

• dans la plupart des cas, un agoniste dopaminergique non dérivé de l'ergot de seigle dans la plupart des cas, en raison de la surveillance nécessaire avec les agonistes dopaminergiques dérivés de l'ergot de seigle.
  • un agoniste dopaminergique dérivé de l'ergot de seigle ne doit être choisi qu'en complément de la lévodopa pour les personnes atteintes de la maladie de Parkinson :
    • qui ont développé une dyskinésie ou des fluctuations motrices malgré un traitement optimal à la lévodopa et
    • dont les symptômes ne sont pas contrôlés de manière adéquate par un agoniste dopaminergique non dérivé de l'ergot.
• l'amantadine doit être envisagée si la dyskinésie n'est pas correctement prise en charge par une modification du traitement existant.

Les médicaments couramment utilisés dans la prise en charge de la maladie de Parkinson sont énumérés ci-dessous :

• L-dopa :
  • la lévodopa peut être utilisée comme traitement symptomatique pour les personnes atteintes de la MP à un stade précoce (1)
  • traitement de première intention pour la plupart des patients
    • proposer la lévodopa aux personnes aux premiers stades de la maladie de Parkinson dont les symptômes moteurs ont un impact sur leur qualité de vie (1)
  • généralement associée à un inhibiteur de la dopa-décarboxylase périphérique
  • les préparations à libération lente peuvent réduire les effets secondaires
  • la dose de lévodopa doit être maintenue aussi faible que possible pour maintenir une bonne fonction afin de réduire le développement de complications motrices.
    afin de réduire le développement de complications motrices (1)
  • une nouvelle préparation du médicament a été autorisée pour le traitement des complications motrices sévères - un gel de lévédopa (Duodopa) utilisé en perfusion continue directement dans le jéjunum (2).
    
    
• les agonistes des récepteurs de la dopamine (D2) :
  • Les agonistes de la dopamine peuvent être utilisés comme traitement symptomatique pour les personnes atteintes de la MP à un stade précoce (1)
  • considérés comme un traitement de première ligne possible (1)
  • dans le cas d'une maladie avancée, utilisés en association avec la L-dopa pour contrôler les fluctuations de la réponse et la dose de lévadopa nécessaire (2)
  • peut être utilisé en monothérapie au début de la maladie - on a émis l'hypothèse que l'introduction d'agonistes dopaminergiques aux premiers stades de la maladie, avant la L-dopa
    • est utile pour contrôler les symptômes moteurs (bien que moins efficace que la lévadopa)
    • est associée à moins de complications motrices que la lévadopa (2).
  • il existe 2 groupes
    • liés à l'ergot - bromocriptine, cabergoline, lisuride et pergolide
    • non liés à l'ergot - ropinirole, pramipexole et rotigotine (2).
  • les médicaments non liés à l'ergot de seigle sont utilisés en première intention en raison du risque associé de troubles fibrotiques et inflammatoires séreux graves observés avec les préparations liées à l'ergot de seigle (2).
  • si un agoniste dopaminergique dérivé de l'ergot est utilisé, le patient doit subir au minimum des tests de la fonction rénale, une vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et une radiographie du thorax avant le début du traitement, puis tous les ans (1).
  • le ropinirole XL (en une prise par jour) peut être utilisé à la fois au début et au stade avancé de la maladie (2)
    
    
• les inhibiteurs de la MAOB (monamine oxydase de type B), par exemple la sélégiline, la rasagiline :
  • Ces inhibiteurs peuvent être utilisés comme traitement symptomatique chez les personnes atteintes de la MP à un stade précoce (1).
  • l'utilisation de cette classe de médicaments est controversée
  • peuvent être utilisés dans les stades avancés de la maladie de Parkinson pour réduire les fluctuations motrices (2)
  • considérés comme une thérapie de première ligne possible (1)
    
    
    
• Inhibition de la COMT : par exemple entacapone, tolcapone :
  • traitement de deuxième intention
  • utilisé en complément de la L-dopa (augmente la demi-vie du médicament)
    
    
• agents anticholinergiques :
  • utilisés occasionnellement, en particulier lorsque les tremblements prédominent
  • peuvent être utilisés comme traitement symptomatique, en particulier chez les jeunes atteints de la MP au stade précoce et de tremblements sévères
  • ne doivent pas être des médicaments de premier choix en raison de leur efficacité limitée et de leur propension à provoquer des effets secondaires neuropsychiatriques
    
    
• l'amantadine :
  • le taux de réponse est faible et une tolérance apparaît
  • peut être utilisée comme traitement pour les personnes atteintes de la MP à un stade précoce, mais ne doit pas être un médicament de premier choix
• bêta-bloquants
  • peuvent être utilisés dans le traitement symptomatique de certaines personnes souffrant de tremblements posturaux dans la MP, mais ne doivent pas être des médicaments de premier choix (1)
    
    
• apomorphine
  • puissant agoniste de la dopamine
  • utile chez les patients souffrant de complications motrices graves pour réduire les périodes d'inactivité et la dyskinésie
  • deux approches thérapeutiques sont actuellement utilisées
    • chez les patients ayant moins de six périodes d'arrêt par jour - injections de secours sous-cutanées intermittentes
    • chez les patients présentant des épisodes plus fréquents - perfusion continue (2)

Référence :

1. NICE (juillet 2017). Maladie de Parkinson chez l'adulte
2. Turnbull C, Fitzsimmons P. Advances in the treatment of the motor symptoms of Parkinson's disease. J R Coll Physicians Edinb 2009 ; 39:29-31
3. Bulletin MeReC 1999;10 (10) : 37-40.
4. Groupe de recherche sur la maladie de Parkinson du Royaume-Uni. Comparaison des effets thérapeutiques et des données de mortalité de la lévodopa et de la lévodopa associée à la sélégiline chez les patients atteints de la maladie de Parkinson légère au stade précoce. BMJ 1995 ; 311 : 1602-7.