Traitement médical du parkinsonisme

Les recommandations du NICE suggèrent (1)

Traitement de première intention (1)

• la lévodopa doit être proposée aux personnes atteintes de la maladie de Parkinson à un stade précoce dont les symptômes moteurs ont un impact sur leur qualité de vie
• pour les personnes atteintes de la maladie de Parkinson à un stade précoce dont les symptômes moteurs n'ont pas d'impact sur leur qualité de vie
  • d'envisager un choix entre les agonistes de la dopamine, la lévodopa ou les inhibiteurs de la monoamine oxydase B (MAO-B)
  • ne pas proposer d’agonistes de la dopamine dérivés de l’ergot comme traitement de première intention de la maladie de Parkinson

Traitement d'appoint des symptômes moteurs

• si une personne atteinte de la maladie de Parkinson présente des dyskinésies et/ou des fluctuations motrices, y compris une « perte d’efficacité » des médicaments, demandez l’avis d’un professionnel de santé spécialisé dans la maladie de Parkinson avant de modifier le traitement
• un choix d’agonistes de la dopamine, d’inhibiteurs de la MAO-B ou d’inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT) doit être proposé en complément de la lévodopa chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson qui ont développé des dyskinésies ou des fluctuations motrices malgré un traitement optimal par lévodopa, après avoir discuté :
  • la situation clinique individuelle de la personne, par exemple ses symptômes de la maladie de Parkinson, ses comorbidités et les risques liés à la polypharmacie
  • la situation personnelle de la personne en termes de mode de vie, de préférences, de besoins et d’objectifs
  • des bénéfices et des risques potentiels des différentes classes de médicaments

• dans la plupart des cas, un agoniste de la dopamine non dérivé de l'ergot dans la plupart des cas, en raison de la surveillance nécessaire avec les agonistes de la dopamine dérivés de l'ergot
  • un agoniste dopaminergique dérivé de l'ergot ne doit être choisi qu'en complément de la lévodopa chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson :
    • qui ont développé une dyskinésie ou des fluctuations motrices malgré un traitement optimal par lévodopa et
    • dont les symptômes ne sont pas suffisamment contrôlés par un agoniste dopaminergique non dérivé de l’ergot
• l'amantadine doit être envisagée si les dyskinésies ne sont pas suffisamment maîtrisées par une adaptation du traitement existant

Les médicaments couramment utilisés dans la prise en charge de la maladie de Parkinson sont énumérés ci-dessous :

• L-dopa :
  • la lévodopa peut être utilisée comme traitement symptomatique chez les personnes atteintes d’une MP à un stade précoce (1)
  • traitement de première intention pour la plupart des patients
    • Proposer la lévodopa aux personnes atteintes de la maladie de Parkinson à un stade précoce dont les symptômes moteurs ont un impact sur leur qualité de vie (1)
  • généralement associée à un inhibiteur de la dopa-décarboxylase périphérique
  • les préparations à libération prolongée peuvent réduire les effets indésirables
  • la dose de lévodopa doit être maintenue aussi faible que possible afin de préserver une bonne fonction
    afin de réduire l'apparition de complications motrices (1)
  • une nouvelle forme galénique du médicament a été autorisée pour le traitement des complications motrices sévères : un gel de lévodopa (Duodopa) administré par perfusion continue directement dans le jéjunum (2)
    
    
• Agonistes des récepteurs de la dopamine (D2) :
  • Les agonistes de la dopamine peuvent être utilisés comme traitement symptomatique chez les personnes atteintes d’une MP à un stade précoce (1)
  • Ils sont considérés comme un traitement de première intention potentiel (1)
  • À un stade avancé de la maladie, ils sont utilisés en association avec la L-dopa pour contrôler les fluctuations de la réponse et ajuster la dose de lévodopa nécessaire (2)
  • peuvent être utilisés en monothérapie au stade précoce de la maladie — une hypothèse avance que l’introduction d’agonistes de la dopamine dès les premiers stades de la maladie, avant la L-dopa
    • serait utile pour contrôler les symptômes moteurs (bien que moins efficace que la lévodopa)
    • est associée à moins de complications motrices par rapport à la lévodopa (2)
  • il existe deux groupes
    • liés à l'ergot : la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride et le pergolide
    • non dérivés de l'ergot : le ropinirole, le pramipexole et la rotigotine (2)
  • les médicaments non dérivés de l'ergot sont utilisés en première intention en raison du risque associé de troubles fibrotiques graves et d'inflammation de la séreuse observés avec les préparations dérivées de l'ergot (2).
  • Si un agoniste de la dopamine dérivé de l'ergot est utilisé, le patient doit subir au minimum des tests de la fonction rénale, une mesure de la vitesse de sédimentation globulaire (VSG) et une radiographie thoracique avant le début du traitement, puis chaque année par la suite (1)
  • Le ropinirole XL (une fois par jour) peut être utilisé aussi bien au stade précoce qu’au stade avancé de la maladie (2)
    
    
• Les inhibiteurs de la MAOB (monoamine oxydase de type B), par exemple la sélégiline et la rasagiline :
  • ces inhibiteurs peuvent être utilisés comme traitement symptomatique chez les personnes atteintes d’une MP précoce (1)
  • l'utilisation de cette classe de médicaments est controversée
  • peuvent être utilisés dans la maladie de Parkinson avancée pour réduire les fluctuations motrices (2)
  • ils sont considérés comme un traitement de première intention potentiel (1)
    
    
    
• Inhibition de la COMT : par exemple, l'entacapone, le tolcapone :
  • traitement de deuxième intention
  • utilisé en complément de la L-dopa (augmente la demi-vie du médicament)
    
    
• agents anticholinergiques :
  • utilisés occasionnellement, en particulier lorsque les tremblements prédominent
  • peuvent être utilisés comme traitement symptomatique, généralement chez les jeunes atteints d'une MP précoce et présentant des tremblements sévères
  • ne doivent pas constituer le traitement de première intention en raison de leur efficacité limitée et de leur tendance à provoquer des effets indésirables neuropsychiatriques
    
    
• amantadine :
  • le taux de réponse est faible et une tolérance s’installe
  • peut être utilisée chez les personnes atteintes d’une MP précoce, mais ne doit pas constituer un médicament de premier choix
• bêtabloquants
  • peuvent être utilisés dans le traitement symptomatique de certaines personnes présentant un tremblement postural lié à la maladie de Parkinson, mais ne doivent pas constituer le traitement de première intention (1)
    
    
• apomorphine
  • un agoniste puissant de la dopamine
  • utile chez les patients présentant des complications motrices sévères pour réduire les périodes « off » et la dyskinésie
  • Actuellement, deux approches thérapeutiques sont utilisées
    • chez les patients présentant moins de six périodes « off » par jour : injections de secours sous-cutanées intermittentes
    • chez les patients présentant des épisodes plus fréquents : une perfusion continue (2)

Référence :

1. NICE (juillet 2017). La maladie de Parkinson chez l'adulte
2. Turnbull C, Fitzsimmons P. Progrès dans le traitement des symptômes moteurs de la maladie de Parkinson. J R Coll Physicians Edinb 2009 ; 39 : 29-31
3. Bulletin MeReC 1999 ; 10 (10) : 37-40.
4. Groupe de recherche sur la maladie de Parkinson du Royaume-Uni. Comparaison des effets thérapeutiques et des données de mortalité de la lévodopa et de la lévodopa associée à la sélégiline chez les patients atteints d'une forme précoce et légère de la maladie de Parkinson. BMJ 1995 ; 311 : 1602-7.