Prise en charge de la carence en vitamine D chez l'adulte

Demandez l'avis d'un expert ou consultez les directives locales.

• le dosage de la vitamine D sérique est recommandé pour (1) :
  • la mesure de la 25(OH)D plasmatique est recommandée pour :
    • les patients présentant des symptômes musculo-squelettiques pouvant être attribués à une carence en vitamine D
    • les patients suspectés d'avoir des maladies osseuses pouvant être améliorées par un traitement à la vitamine D
    • les patients souffrant de maladies osseuses, avant un traitement spécifique où la correction d'une carence en vitamine D peut être nécessaire.
      
      
• le contrôle de routine de la 25(OH)D plasmatique n'est généralement pas nécessaire mais peut être approprié chez les patients présentant une carence en vitamine D symptomatique ou une malabsorption et lorsque l'on soupçonne une mauvaise observance du traitement (1).
  
  
• dans la plupart des cas, il n'est pas nécessaire de procéder à un dosage systématique de la vitamine D chez les patients souffrant d'ostéoporose ou de fracture de fragilité, qui peuvent se voir prescrire une supplémentation en vitamine D en même temps qu'un traitement antirésorptif par voie orale (1)
  
  
• lorsqu'une correction rapide de la carence en vitamine D est nécessaire, par exemple chez les patients présentant une maladie symptomatique ou sur le point de commencer un traitement avec un agent antirésorptif puissant (zolédronate, dénosumab ou tériparatide), le schéma thérapeutique recommandé est basé sur des doses de charge fixes suivies d'un traitement d'entretien régulier (1) :
  • un régime de charge pour fournir un total d'environ 300 000 UI de vitamine D, administré soit en doses hebdomadaires séparées, soit en doses quotidiennes sur une période de six à dix semaines
  • un traitement d'entretien comprenant des doses de vitamine D équivalentes à 800-2 000 UI par jour (occasionnellement jusqu'à un maximum de 4 000 UI par jour), administrées quotidiennement ou de façon intermittente à des doses plus élevées.
    
    
• lorsque la correction de la carence en vitamine D est moins urgente et en cas de prescription conjointe de suppléments de vitamine D et d'un agent antirésorptif oral, le traitement d'entretien peut être entamé sans dose de charge (1).
  

Traitement de la carence en vitamine D chez l'adulte (1) :

• les seuils suivants de vitamine D chez l'adulte sont adoptés par les praticiens britanniques en ce qui concerne la santé osseuse :
  • un taux de vitamine D sérique (25OHD sérique) < 30 nmol/L est déficient un taux de 25OHD sérique de 30-50 nmol/L est déficient.
  • 25OHD de 30-50 nmol/L peut être inadéquat chez certaines personnes sérum
  • 25OHD > 50 nmol/L est suffisant pour la quasi-totalité de la population
    
    
• les seuils de traitement (1) :
  • 25OHD sérique < 30 nmol/L : traitement recommandé
    
    
  • 25OHD sérique 30-50 nmol/LLe traitement est conseillé dans les cas suivants :
    • fracture de fragilité, ostéoporose documentée ou risque élevé de fracture
    • traitement avec des médicaments antirésorptifs pour une maladie osseuse
    • symptômes évocateurs d'une carence en vitamine D
    • risque accru de développer une carence en vitamine D à l'avenir en raison d'une exposition réduite au soleil, d'un code vestimentaire religieux/culturel, d'une peau foncée, etc.
    • augmentation de la PTH
    • prise de médicaments antiépileptiques ou de glucocorticoïdes par voie orale
    • conditions associées à la malabsorption
      
      
  • 25OHD sérique > 50 nmol/L : rassurer le patient et lui donner des conseils sur le maintien d'un taux adéquat de vitamine D grâce à une exposition sûre au soleil et à un régime alimentaire.
    
    
• la vitamine D3 (colécalciférol) par voie orale est le traitement de choix en cas de carence en vitamine D (1)
  
  
• lorsqu'une correction rapide de la carence en vitamine D est nécessaire, par exemple chez les patients présentant une maladie symptomatique ou sur le point de commencer un traitement par un puissant agent antirésorptif (zolédronate ou dénosumab), le schéma thérapeutique recommandé est basé sur des doses de charge fixes suivies d'un traitement d'entretien régulier :
  • un régime de charge pour fournir un total d'environ 300 000 UI de vitamine D, administré soit en doses hebdomadaires distinctes, soit en doses quotidiennes sur une période de 6 à 10 semaines
  • un traitement d'entretien comprenant des doses de vitamine D équivalentes à 800-2000 UI par jour (occasionnellement jusqu'à 4000 UI par jour), administrées soit quotidiennement, soit de manière intermittente à des doses plus élevées.
    
    
  • 1) Régimes de charge pour le traitement de la carence jusqu'à un total d'environ 300 000 UI administrées soit en doses hebdomadaires, soit en doses fractionnées quotidiennes. Le régime exact dépendra de la disponibilité locale des préparations de vitamine D, mais il comprendra :
    
    
    • des gélules de 50 000 UI, à raison d'une par semaine pendant 6 semaines (300 000 UI)
    • 20 000 gélules d'UI, deux par semaine pendant 7 semaines (280 000 UI)
    • 800 capsules d'UI, cinq par jour pendant 10 semaines (280 000 UI)
      
      
    • il convient de garder à l'esprit les points suivants :
      • les suppléments doivent être pris avec de la nourriture pour faciliter l'absorption
      • les combinaisons calcium/vitamine D ne doivent pas être utilisées comme sources de vitamine D pour les régimes ci-dessus, étant donné le dosage élevé de calcium qui en résulte.
  • 2) Des régimes d'entretien peuvent être envisagés un mois après la charge avec des doses équivalentes à 800 à 2000 UI par jour (occasionnellement jusqu'à 4000 UI par jour), administrées soit quotidiennement, soit de façon intermittente à une dose équivalente plus élevée.

Surveillance :
Tous les patients recevant des doses pharmacologiques de vitamine D doivent faire l'objet d'un contrôle de leur concentration plasmatique en calcium à des intervalles appropriés en fonction de l'indication et de la posologie, ou lorsque les symptômes cliniques l'indiquent (3).

• La NOS recommande de contrôler le calcium sérique ajusté un mois après avoir terminé le régime de charge ou après avoir commencé la supplémentation en vitamine D dans le cas où l'hyperparathyroïdie primaire a été démasquée (1).
  • Il est recommandé de vérifier le taux de calcium plasmatique ajusté un mois après avoir terminé le régime de charge ou après avoir commencé une supplémentation en vitamine D à faible dose dans le cas où l'hyperparathyroïdie primaire a été démasquée. la présence d'une hypercalcémie devrait conduire à l'arrêt de la supplémentation en vitamine D avant de procéder à l'examen de l'hypercalcémie.
    
    
• Il n'est pas nécessaire de contrôler systématiquement les taux de vitamine D, qui peuvent prendre 3 à 6 mois pour atteindre un état stable après le début du traitement (2).
  • recontrôler les taux de vitamine D 6 mois après l'administration d'un traitement d'attaque à la vitamine D. Si les taux ne sont toujours pas optimaux, il convient de les vérifier. Si les taux ne sont toujours pas optimaux, il convient de discuter de l'observance du traitement. Il est également possible d'envisager une orientation vers un spécialiste approprié.

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Notes :

• conversion de la dose (2) :
  • la dose de vitamine D en microgrammes peut être calculée en divisant le nombre d'unités internationales par 40. La vitamine D2 (ergocalciférol) et la vitamine D3 (colécalciférol) sont considérées comme ayant la même puissance.
  • bien qu'il semble que le début de l'action de la vitamine D3 soit plus rapide.
    
    
• pour les végétaliens, les produits à base de vitamine D2 (ergocalciférol) dérivés de plantes sont les plus adaptés (2).
  
  • Cependant, les prescripteurs devront également vérifier la formulation du produit (par exemple, certains produits à base d'ergocalciférol sont formulés dans une capsule de gélatine, ce qui est inacceptable pour les végétaliens).
    
    
• ces suppléments combinés de calcium et de vitamine D ne sont pas systématiquement indiqués chez les patients présentant de faibles taux de vitamine D3 à moins que le patient ne souffre également d'hypocalcémie. La composante calcium peut être inutile et peut réduire l'observance en raison de son caractère peu appétissant. Les taux de calcium sérique doivent cependant être surveillés (2).
  
  
• les analogues puissants de la vitamine D à courte durée d'action, tels que l'alfacalcidol ou le calcitriol, ne doivent PAS être utilisés dans cette situation, car il n'existe aucune preuve de leur efficacité et ils peuvent entraîner une hypercalcémie.
  
  
• AVERTISSEMENT : ALLERGIES AUX NOIX/SOJA
  • les préparations de vitamine D telles que dekristol et Fultium D3 contiennent de l'huile d'arachide ; Drisdol, Calceos et Adcal D3 contiennent de l'huile de soja. Pour plus de détails sur les excipients, se référer aux RCP individuels.
• Tous les patients recevant des doses pharmacologiques de vitamine D doivent faire l'objet d'un contrôle de leur concentration plasmatique en calcium à des intervalles appropriés en fonction de l'indication et de la posologie, ou lorsque des symptômes cliniques l'indiquent (3).
  
  
  • La NOS recommande de vérifier le taux de calcium sérique ajusté un mois après avoir terminé le régime de charge ou après avoir commencé la supplémentation en vitamine D dans le cas où l'hyperparathyroïdie primaire a été démasquée (1).
    • Il est recommandé de vérifier le taux de calcium plasmatique ajusté un mois après avoir terminé le régime de charge ou après avoir commencé une supplémentation en vitamine D à faible dose dans le cas où l'hyperparathyroïdie primaire a été démasquée. la présence d'une hypercalcémie devrait conduire à l'arrêt de la supplémentation en vitamine D avant de procéder à l'examen de l'hypercalcémie.
      
      
  • Il n'est pas nécessaire de contrôler systématiquement les taux de vitamine D, qui peuvent prendre 3 à 6 mois pour atteindre un état stable après le début du traitement (2).
    • recontrôler les taux de vitamine D 6 mois après l'administration d'un régime de charge en vitamine D. Si les taux ne sont toujours pas optimaux, il convient de discuter de l'observance du traitement. Il est également possible d'envisager une orientation vers un spécialiste approprié.
      
      
• le lait maternel de femmes prenant des doses pharmacologiques de vitamine D peut provoquer une hypercalcémie s'il est administré à un nourrisson (4).
  
  
• la supplémentation en vitamine D est contre-indiquée chez les patients présentant une hypercalcémie ou une calcification métastatique
  • les contre-indications relatives comprennent l'hyperparathyroïdie primaire, les calculs rénaux et l'hypercalciurie sévère
  • les patients souffrant d'insuffisance rénale légère à modérée ou connus pour avoir une hypercalciurie légère doivent être surveillés attentivement lorsqu'ils prennent de la vitamine D chez les patients ayant des antécédents de calculs rénaux, l'excrétion urinaire de calcium doit être mesurée pour exclure l'hypercalciurie, un problème qui nécessite l'intervention d'un spécialiste
    
    
• l'évaluation de l'amélioration du statut en vitamine D (25OHD) sous traitement de substitution (1)
  • le contrôle de routine de la 25OHD sérique n'est généralement pas nécessaire, mais peut être approprié chez les patients présentant une carence en vitamine D ou une malabsorption symptomatique et en cas de suspicion d'une mauvaise observance du traitement.
  • il existe une variabilité considérable entre les résultats des études examinant la réponse à la dose de supplémentation en vitamine D, mais il semble qu'une grande partie de cette incohérence résulte des effets confondants de l'exposition aux UV pendant les mois d'été. Lorsque l'on se limite aux résultats des études qui ont examiné l'effet de la supplémentation sur les niveaux de 25OHD en hiver, les résultats sont plus cohérents :
  • un supplément quotidien de 20 à 25 µg (800 à 1000 UI) de calciférol entraîne une augmentation de la 25OHD de 24 à 29 nmol/L. La plupart de ces études ont suggéré qu'un nouveau niveau stable de 25OHD est atteint après environ 3 mois et peut-être pas avant 6 mois.
  • "Par conséquent, c'est un gaspillage de ressources que de mesurer les taux de vitamine D trop tôt après le début de la thérapie. Le traitement doit durer au moins 3 mois et il peut être plus prudent d'attendre que 6 mois se soient écoulés..."(1)
    
    
• supervision par un spécialiste de la supplémentation en vitamine D (1)
  • si le patient est atteint de tuberculose ou de sarcoïdose
    • les patients atteints d'une maladie granulomateuse présentent un risque d'hypercalcémie en raison de l'augmentation de l'activité de la 1alpha-hydroxylase (qui convertit la 25OHD en 1,25(OH)2D active). Des cas de toxicité ont été signalés lors du traitement à la vitamine D de la tuberculose et chez des patients atteints de sarcoïdose active.
  • il peut y avoir des sous-groupes de patients incapables de maintenir un statut adéquat en vitamine D. Ces patients peuvent avoir besoin d'une substitution ou d'un traitement plus agressif. Ces patients peuvent avoir besoin d'un remplacement plus agressif ou d'un programme d'entretien sous la supervision d'un spécialiste dans un environnement de soins secondaires.
  • les directives locales suggèrent de demander l'avis d'un spécialiste DFGe<30ml/min, grossesse, hyperparathyroïdie (2)
    
    
• l'apport quotidien recommandé en vitamine D au Royaume-Uni est d'environ 400 UI (10 mcg) pour un adulte, 280 UI (7 mcg) pour les enfants âgés de 6 mois à 3 ans et 340 UI (8,5 mcg) par jour pour les nourrissons de moins de 6 mois (5)
  

Référence

1. Société nationale de l'ostéoporose (2018). Vitamine D et santé osseuse : Une directive clinique pratique pour la prise en charge des patients.
2. NHS Coventry and Warwickshire. Brief Prescribing guide - Treatment of Vitamin D Deficiency in Adults (juin 2017) (Guide de prescription succinct - Traitement de la carence en vitamine D chez les adultes).
3. Service de pharmacie spécialisée. Safety considerations when using Vitamin D. Disponible à l'adresse : https://www.sps.nhs.uk/articles/safety-considerations-when-using-vitamin-d/#id-monitoring (consulté le 24 juin 2024)
4. Drug and Therapeutics Bulletin 2006 ; 44(4):26-9.
5. http://www.nelm.nhs.uk/en/NeLM-Area/Evidence/Medicines-Q--A/What-dose-of-vitamin-D-should-be-prescribed-for-the-treatment-of-vitamin-D-deficiency/?query=vitamin+D&rank=1