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Thérapie adjuvante dans le cancer du sein au stade précoce

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Équipe de rédaction

Le traitement adjuvant est un traitement systémique qui suit un traitement locorégional (chirurgie) (1,2,3,4,5,6).

plus de 50 % des femmes atteintes d'un cancer du sein opérable qui ne reçoivent qu'un traitement locorégional meurent d'une maladie métastatique
- cela indique la présence de micrométastases lors de la présentation clinique initiale
- les principaux facteurs de risque pour le développement de la maladie métastatique sont les suivants :
  - l'atteinte des ganglions axillaires
  - mauvais grade histologique
  - tumeur de grande taille
  - preuve histologique d'une invasion lymphovasculaire autour du site de la tumeur
  - l'absence de récepteurs d'œstrogènes et de progestatifs et la surexpression du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) sont également des facteurs de mauvais pronostic.
- la survie de ces femmes peut être améliorée en leur administrant un traitement médical systémique, y compris une thérapie endocrinienne, une chimiothérapie ou une thérapie ciblée avec du trastuzumab, en même temps que la chirurgie.
- il existe plusieurs options de traitement adjuvant dont il a été démontré qu'elles réduisaient les taux annuels de récidive tumorale et de décès :
  - la chimiothérapie, l'ovariectomie (y compris l'utilisation d'analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine), le tamoxifène et les inhibiteurs de l'aromatase chez les femmes ménopausées
  - le traitement endocrinien adjuvant n'est efficace que chez les patientes atteintes d'un cancer à récepteurs d'œstrogènes positifs ou à récepteurs de progestérone positifs
  - le choix du traitement adjuvant dépend du risque de rechute, des avantages potentiels des différents traitements, du statut des récepteurs d'œstrogènes, de l'âge de la patiente et de l'acceptabilité du traitement par la patiente
  - les facteurs importants qui influencent le choix du traitement sont l'âge et le statut ménopausique
  - les options de traitement adjuvant sont les suivantes :
    - le tamoxifène
      - un agoniste partiel des œstrogènes (il a une action antagoniste sur les cancers du sein, mais une action agoniste sur l'endomètre, les lipides et les os)
      - Il est plus efficace lorsqu'il est administré pendant cinq ans plutôt que deux, mais rien ne prouve que le tamoxifène apporte un bénéfice supplémentaire s'il est pris pendant plus de cinq ans, et il peut même être préjudiciable.
      - entraîne une réduction de 40 à 50 % du risque de cancer du sein controlatéral
      - peut être moins efficace contre les tumeurs HER2 positives
      - est plus efficace lorsqu'il est administré après une chimiothérapie (lorsque celle-ci est également indiquée) plutôt qu'en même temps.
    - inhibiteurs de l'aromatase
      - agissent par l'inhibition de la synthèse des œstrogènes
      - les agents comprennent les agents non stéroïdiens anastrozole et létrozole, et l'agent stéroïdien exémestane
      - n'est efficace que chez les femmes ménopausées
      - entraîne une amélioration de la survie sans maladie et sans métastase supérieure à celle du tamoxifène
      - les données suggèrent qu'il est plus efficace que le tamoxifène contre les tumeurs HER2 positives
      - les données de l'essai ATAC (4) :
        montrent des résultats de sécurité à long terme et établissent clairement l'efficacité à long terme de l'anastrozole par rapport au tamoxifène en tant que traitement adjuvant initial pour les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein hormono-sensible au stade précoce, et fournissent des preuves statistiquement significatives d'un effet de report plus important après 5 ans de traitement adjuvant par l'anastrozole par rapport au tamoxifène.
    - ophorectomie (y compris les analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine)
      - n'est bénéfique que pour les femmes préménopausées
      - peut être aussi efficace que les anciens schémas de chimiothérapie à base de cyclophosphamide, de méthotrexate et de fluorouracile (CMF) contre les tumeurs à récepteurs d'œstrogènes positifs
      - pourrait apporter un bénéfice supplémentaire après la chimiothérapie chez les femmes préménopausées qui continuent à avoir leurs règles
    - chimiothérapie
      - les bénéfices de la chimiothérapie sont plus importants chez les femmes jeunes mais restent importants jusqu'à 70 ans
      - ne semble pas apporter de bénéfices substantiels chez les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein de grade I ou II riche en récepteurs d'œstrogènes et HER2 négatif, et qui reçoivent un traitement endocrinien approprié.
      - les combinaisons contenant des anthracyclines et utilisant la doxorubicine ou l'épirubicine sont plus efficaces que les combinaisons de chimiothérapie CMF traditionnelles
      - l'ajout de taxanes (et en particulier de taxotere) aux anthracyclines peut encore améliorer la survie des femmes dont les ganglions sont positifs. Une chimiothérapie accélérée (parfois appelée dose dense) administrée toutes les deux semaines avec le soutien hémopoïétique du facteur de stimulation des colonies de granulocytes peut également améliorer la survie dans le cas d'une maladie à ganglions positifs.
      - en cas de cancer à ganglions positifs
        la survie à cinq ans chez les femmes atteintes d'un cancer à ganglions positifs est passée d'environ 65 % sans traitement et d'environ 70 % avec la CMF à environ 85 % avec les combinaisons modernes d'anthracycline et de taxane
      - la chimiothérapie adjuvante apporte un bénéfice significatif en termes de survie chez les femmes âgées de moins de 70 ans atteintes d'un cancer du sein à risque modéré ou élevé
        les bénéfices en termes de survie semblent être plus importants chez les femmes plus jeunes
      - en cas de cancer à récepteurs d'œstrogènes positifs, les données indiquent que l'utilisation séquentielle de la chimiothérapie et du tamoxifène est plus efficace que l'utilisation de l'un ou l'autre seul
        les données indiquent que l'efficacité est plus grande lorsque le tamoxifène est administré après la chimiothérapie plutôt que simultanément.
    - trastuzumab (Herceptin)
      - anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le domaine externe du récepteur avec une activité clinique en monothérapie chez les patientes dont le cancer surexprime HER2
      - réduit le risque de récidive précoce d'environ 50 % lorsqu'il est administré avec ou après une chimiothérapie pendant un an
      - augmente le risque de cardiotoxicité (principalement l'insuffisance cardiaque congestive) lorsqu'il est administré avec une chimiothérapie, en particulier avec une anthracycline.
    - bisphosphonates
      - inhibent la résorption osseuse induite par les tumeurs et médiée par les ostéoclastes.
NICE (5,6) déclare que :
- la planification de la thérapie adjuvante
  - en ce qui concerne l'évaluation postopératoire et la planification du traitement adjuvant
    - facteurs prédictifs
      - évaluer le statut des récepteurs d'œstrogènes (ER) de tous les cancers du sein invasifs
      - l'évaluation de routine du statut des récepteurs de la progestérone des tumeurs n'est pas indiquée
      - tester le statut du récepteur 2 de la croissance épidermique humaine (HER2) de tous les cancers du sein invasifs
      - s'assurer que les statuts ER, PR et HER2 sont disponibles et enregistrés lors des réunions de l'équipe pluridisciplinaire préopératoire et postopératoire lorsque le traitement systémique est discuté
    - proposer un test génétique pour les mutations BRCA1 et BRCA2 aux femmes de moins de 50 ans atteintes d'un cancer du sein triple négatif, y compris celles qui n'ont pas d'antécédents familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire (6)
  - chimiothérapie adjuvante pour le cancer du sein invasif
    - pour les personnes atteintes d'un cancer du sein pour lequel une chimiothérapie est indiquée, proposer un traitement contenant à la fois un taxane et une anthracycline. Se référer aux résumés des caractéristiques des produits pour les taxanes et les anthracyclines individuels afin de vérifier les différences dans les indications autorisées.
  - traitement endocrinien adjuvant du cancer du sein invasif
    - tamoxifène - traitement endocrinien adjuvant initial pour les hommes et les femmes préménopausées atteints d'un cancer du sein invasif ER-positif
    - un inhibiteur de l'aromatase - traitement endocrinien adjuvant initial pour les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif ER-positif et présentant un risque moyen ou élevé de récidive de la maladie. Proposer le tamoxifène aux femmes qui présentent un faible risque de récidive, ou si les inhibiteurs de l'aromatase ne sont pas tolérés ou sont contre-indiqués.
  - suppression de la fonction ovarienne
    - la suppression de la fonction ovarienne doit être envisagée en plus du traitement endocrinien pour les femmes préménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif ER-positif.
  - traitement endocrinien prolongé
    - un traitement prolongé (durée totale du traitement endocrinien supérieure à 5 ans) doit être proposé avec un inhibiteur de l'aromatase aux femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif à RE positif qui présentent un risque moyen ou élevé de récidive de la maladie et qui ont pris du tamoxifène pendant 2 à 5 ans.
    - envisager un traitement prolongé (durée totale du traitement endocrinien supérieure à 5 ans) par un inhibiteur de l'aromatase[4] pour les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif à RE positif qui présentent un faible risque de récidive de la maladie et qui ont pris du tamoxifène pendant 2 à 5 ans
    - envisager de prolonger la durée du traitement au tamoxifène au-delà de 5 ans pour les femmes préménopausées et postménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif ER-positif.
    - traitement endocrinien
    - suppression/ablation ovarienne en cas de cancer du sein invasif au stade précoce
      - l'ablation/suppression ovarienne adjuvante ne doit pas être proposée aux femmes préménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif précoce ER-positif qui sont traitées par tamoxifène et, le cas échéant, par chimiothérapie
      - l'ablation/suppression ovarienne adjuvante doit être proposée en plus du tamoxifène aux femmes préménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif au stade précoce avec RE positif à qui l'on a proposé une chimiothérapie mais qui ont choisi de ne pas la subir.
  - une thérapie biologique
    - proposer un traitement adjuvant par trastuzumab aux personnes atteintes d'un cancer du sein invasif T1c ou plus HER2-positif. Le trastuzumab est administré à intervalles de trois semaines pendant un an, en association avec la chirurgie, la chimiothérapie, la thérapie endocrinienne et la radiothérapie, selon le cas.
    - envisager un traitement adjuvant par trastuzumab pour les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif T1a/T1b HER2-positif, en tenant compte des comorbidités, des caractéristiques pronostiques et de la toxicité éventuelle de la chimiothérapie.

Notes :

dans le cadre d'un essai prospectif, des femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs et ayant reçu un traitement endocrinien adjuvant pendant 5 ans ont été randomisées pour recevoir l'inhibiteur de l'aromatase anastrozole pendant 2 ans supplémentaires (groupe de 2 ans, recevant un total de 7 ans) ou 5 ans supplémentaires (groupe de 5 ans, recevant un total de 10 ans) (7).
- femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs et ayant reçu un traitement endocrinien adjuvant pendant 5 ans, la prolongation de l'hormonothérapie de 5 ans n'a apporté aucun bénéfice par rapport à une prolongation de 2 ans, mais a été associée à un risque plus élevé de fracture osseuse.
trastuzumab
- L'examen de 7 essais cliniques randomisés (n=13 864) a révélé que les risques de récidive du cancer du sein (RR 0,66, IC à 95 % 0,62- 0,71) et de décès dû au cancer du sein (0,67, 0,61-0,73) étaient plus faibles avec l'association trastuzumab et chimiothérapie qu'avec la chimiothérapie seule. Les réductions absolues du risque étaient respectivement de 9,0 % et de 6,4 % à 10 ans (8).
  - l'ajout du trastuzumab à la chimiothérapie pour un cancer du sein HER2-positif au stade précoce réduit d'un tiers les récidives et la mortalité dues au cancer du sein.

Référence :

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