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Accouchement prématuré

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Équipe de rédaction

L'accouchement prématuré est défini comme se produisant avant 37 semaines de gestation. C'est à ce stade que l'obstétrique et la pédiatrie néonatale se chevauchent fermement. Pour un obstétricien qui s'occupe d'une femme en travail prématuré, il est essentiel d'impliquer les pédiatres. La coopération entre les deux équipes doit être bien établie au moment de l'accouchement.

Les informations importantes susceptibles d'influencer la prise en charge sont les suivantes

  • les circonstances qui ont déclenché le travail
  • l'âge gestationnel
  • les médicaments prénataux

La naissance prématurée, définie comme une naissance survenant avant 37+0 semaines de gestation, est la plus grande cause de morbidité et de mortalité au Royaume-Uni (1).

  • plusieurs pathologies de la grossesse sont associées à un risque accru d'accouchement prématuré indiqué ou spontané, certaines d'entre elles étant préexistantes, par exemple l'hypertension chronique, le diabète sucré avant la grossesse, le lupus érythémateux disséminé et l'insuffisance pondérale ou l'obésité de la mère
  • un court intervalle entre les grossesses et des antécédents familiaux d'accouchement prématuré peuvent également être des indicateurs d'un risque plus élevé d'accouchement prématuré spontané. Cependant, d'autres pathologies dépendent de la grossesse, comme la pré-éclampsie ou le diabète sucré gestationnel.

La naissance prématurée peut également survenir dans le cadre de grossesses asymptomatiques à faible risque, en tant que symptôme ou résultat de nombreux processus étiologiques différents tels que l'infection, l'hémorragie, la distension utérine, la faiblesse du col de l'utérus (1).

La naissance prématurée en elle-même n'est pas un événement négatif qu'il faut prévenir, mais elle est associée à diverses complications pour le nouveau-né, notamment un risque accru de syndrome de détresse respiratoire, d'hémorragie intraventriculaire, de rétinopathie de la prématurité et de mortalité néonatale, avec un risque de troubles du développement neurologique à plus long terme.

  • le risque de complications et de mortalité augmente avec la diminution de l'âge gestationnel à la naissance
  • Il y a actuellement environ 55 000 naissances prématurées chaque année en Angleterre et au Pays de Galles, soit une incidence annuelle d'environ 7,9 %.2 L'ambition du DH en matière de sécurité de la maternité est de réduire le taux national de naissances prématurées à 6 % (2).

Environ trois quarts des naissances prématurées sont spontanées, suite à l'apparition d'un travail prématuré ou d'une rupture des membranes avant travail (RPMT), plutôt que suite à un accouchement prématuré "iatrogène" médicalement indiqué (1).

  • les mécanismes à l'origine de l'accouchement prématuré spontané peuvent être multifactoriels, y compris des processus infectieux ou inflammatoires, un dysfonctionnement du col de l'utérus, des influences nutritionnelles, socio-économiques et environnementales (3) divers facteurs de risque sont également connus pour être associés, notamment : (1,4)
    • les grossesses multiples
    • antécédents d'accouchement prématuré <34 semaines
    • antécédents de perte au milieu du trimestre (16 à 24 semaines)
    • antécédents d'accouchement prématuré <34 semaines
    • anomalies utérines
    • traumatisme cervical/intervention chirurgicale sur le col de l'utérus

Certains résultats cliniques ou marqueurs biologiques ont été associés à un risque plus élevé d'accouchement prématuré et sont actuellement utilisés pour le dépistage sélectif des femmes symptomatiques ou de certains groupes à haut risque, notamment la mesure de la longueur du col de l'utérus.

  • au Royaume-Uni, les femmes enceintes qui ont des antécédents d'accouchement prématuré ou de perte de grossesse au milieu du trimestre et dont le col de l'utérus est court (<25 mm) au milieu du trimestre peuvent se voir proposer un traitement prophylactique à la progestérone par voie vaginale ou un cerclage du col de l'utérus (stich). De même, le cerclage cervical peut être envisagé pour les femmes dont le col est court et qui ont des antécédents de syndrome prémenstruel ou de traumatisme cervical (1).
  • la fibronectine fœtale cervicovaginale (fFN) est un autre marqueur biologique des membranes placentaires/fœtales dont la concentration est généralement faible (<50 ng/ml) au milieu de la grossesse, alors qu'elle n'augmente qu'à terme.
    • la concentration de fFN dans les sécrétions vaginales peut être mesurée chez les femmes symptomatiques présentant un travail prématuré afin d'indiquer la probabilité de l'accouchement et d'orienter l'admission ou le triage. in utero transfert in utero (1)
    • Le déséquilibre vaginal commun de la vaginose bactérienne a également été associé au risque d'accouchement prématuré et est généralement traité par des antibiotiques si les femmes sont symptomatiques ou si l'on découvre qu'elles sont atteintes de cette maladie de manière fortuite au cours de la grossesse. Cependant, le dépistage systématique des femmes asymptomatiques ne présentant aucun facteur de risque d'accouchement prématuré, quel que soit le test, n'est actuellement pas pratiqué au Royaume-Uni.
      • la vaginose bactérienne est un autre facteur de risque associé à la naissance prématurée et aux conséquences néonatales et maternelles qui en découlent. Il s'agit de l'infection des voies génitales inférieures la plus courante chez les femmes en âge de procréer (des études suggèrent une prévalence allant jusqu'à 1 sur 4) (6).
      • Le diagnostic repose sur des pertes vaginales caractéristiques, un test de pH des pertes vaginales (>4,5) et un écouvillonnage pour la coloration de Gram. La vaginose bactérienne est actuellement traitée par des antibiotiques si elle est détectée de manière symptomatique pendant la grossesse.

Les enfants nés prématurément (avant 37 semaines de gestation) sont exposés au risque de syndrome de détresse respiratoire (SDR) et ont besoin d'une assistance respiratoire en raison de l'immaturité de leurs poumons (7).

  • une cure de corticostéroïdes prénataux, administrée aux femmes présentant un risque d'accouchement prématuré, réduit le risque de morbidité respiratoire et améliore la survie de leurs nourrissons
  • une revue systématique a montré que les avantages à court terme pour les bébés comprenaient moins de détresse respiratoire et moins de problèmes de santé graves dans les premières semaines après la naissance avec une ou plusieurs doses répétées de corticostéroïdes prénataux pour les femmes toujours à risque d'accouchement prématuré >=7 jours après une première cure.

Référence :

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