Épilepsie maternelle pendant la grossesse

Au Royaume-Uni, 1800 à 2400 enfants naissent chaque année de femmes épileptiques (1).

L'épilepsie maternelle multiplie par trois le risque pour le fœtus pendant la grossesse, même en l'absence de traitement. En cas de traitement, il existe des fœtopathies reconnues pour la plupart des médicaments utilisés.

Les enfants dont l'un des parents est épileptique ou plus ont un risque accru d'être épileptiques. Si l'un des parents est épileptique, le risque que l'enfant le devienne est de 2,5 à 6 % ; si les deux parents sont épileptiques, le risque passe à 15-20 %. D'autres maladies associées à l'épilepsie sont également plus probables - par exemple, la neurofibromatose, la sclérose tubéreuse et les épilepsies génétiquement déterminées telles que l'épilepsie myoclonique juvénile.

Le risque de mortinaissance et de perte néonatale est jusqu'à deux fois plus élevé chez les femmes enceintes souffrant d'épilepsie (qu'elles prennent ou non des médicaments antiépileptiques) que chez celles qui n'en souffrent pas (1).

Il est important que les femmes prennent un traitement prophylactique à base d'acide folique avant la conception et pendant le premier trimestre. La dose de 5mg PO/jour d'acide folique est indiquée pour les femmes recevant un traitement antiépileptique (1,2,3,4).

La prise en charge des femmes et des jeunes filles enceintes doit être partagée entre l'obstétricien et le spécialiste (4).

• il est important qu'il y ait un suivi régulier, une planification de l'accouchement et une liaison entre le spécialiste ou l'équipe d'épilepsie et l'obstétricien ou la sage-femme
• viser l'absence de crises avant la conception et pendant la grossesse (en particulier pour les femmes et les jeunes filles souffrant de crises tonico-cloniques généralisées), mais prendre en compte le risque d'effets indésirables des AED et utiliser la dose efficace la plus faible de chaque AED, en évitant si possible la polythérapie.

Le NICE précise également (4) :

• discuter avec les femmes et les jeunes filles en âge de procréer (y compris les jeunes filles susceptibles d'avoir besoin d'un traitement pendant leurs années de procréation), et leurs parents et/ou soignants le cas échéant, du risque que les AED provoquent des malformations et d'éventuels troubles du développement neurologique chez l'enfant à naître
  • évaluer les risques et les bénéfices d'un traitement avec des médicaments individuels. Il existe peu de données sur les risques pour l'enfant à naître associés aux nouveaux médicaments.
  • discuter spécifiquement du risque pour l'enfant à naître de la poursuite de l'utilisation du valproate de sodium, en sachant que des doses plus élevées de valproate de sodium (plus de 800 mg/jour) et la polythérapie, en particulier avec le valproate de sodium, sont associées à un risque plus élevé. Suivre les conseils de sécurité de la MHRA sur le valproate de sodium
• connaître les données les plus récentes sur les risques pour l'enfant à naître associés au traitement par DEA lorsqu'ils sont prescrits à des femmes et à des jeunes filles en âge de procréer.
• toutes les femmes et les jeunes filles sous AED doivent se voir proposer 5 mg par jour d'acide folique avant toute possibilité de grossesse
• se référer au SPC et au BNF pour des conseils individuels sur les interactions entre les AED et les substituts hormonaux et la contraception.

Grossesse :

• les femmes et les jeunes filles épileptiques ont besoin d'informations précises pendant la grossesse, et la possibilité d'un état de mal épileptique et d'une "mort subite inattendue dans l'épilepsie" doit être discutée avec toutes les femmes et les jeunes filles qui prévoient d'arrêter le traitement par AED.
  
  
• les femmes et les jeunes filles souffrant de crises tonico-cloniques généralisées doivent être informées que
  • le fœtus peut être exposé à un risque relativement plus élevé de lésions pendant une crise, bien que le risque absolu reste très faible, et que le niveau de risque peut dépendre de la fréquence des crises
    
    
• les femmes et les jeunes filles doivent être rassurées sur le fait qu'il n'existe aucune preuve que les crises focales, d'absence et myocloniques affectent la grossesse ou le développement du fœtus, à moins qu'elles ne tombent et se blessent.
  
  
• les femmes et les jeunes filles doivent être rassurées sur le fait qu'une augmentation de la fréquence des crises est généralement peu probable pendant la grossesse ou au cours des premiers mois suivant la naissance
  
  
• en général, les femmes et les jeunes filles peuvent être rassurées sur le fait que le risque de crise tonico-clonique pendant le travail et les 24 heures qui suivent l'accouchement est faible (1-4%).
  
  
• les femmes et les jeunes filles épileptiques doivent être informées que, bien qu'elles soient susceptibles d'avoir des grossesses saines, leur risque de complications pendant la grossesse et l'accouchement est plus élevé que pour les femmes et les jeunes filles non épileptiques.
  
  
• les femmes et les jeunes filles enceintes qui prennent des médicaments antiépileptiques devraient se voir proposer une échographie à haute résolution pour détecter les anomalies structurelles. Cette échographie doit être réalisée à 18-20 semaines de grossesse par un échographiste ayant reçu une formation appropriée, mais une échographie plus précoce peut permettre de détecter plus tôt les malformations majeures.
  
  
• le risque de convulsions pendant le travail est faible, mais suffisant pour justifier la recommandation que l'accouchement ait lieu dans une unité obstétrique disposant d'installations pour la réanimation maternelle et néonatale et le traitement des convulsions maternelles.
  
  
• tous les enfants nés de mères prenant des DEA inducteurs d'enzymes doivent recevoir 1 mg de vitamine K par voie parentérale au moment de l'accouchement.
  
  
• un conseil génétique devrait être envisagé si l'un des partenaires est atteint d'épilepsie, en particulier si le partenaire souffre d'épilepsie idiopathique et a des antécédents familiaux positifs d'épilepsie.
  
  
• bien qu'il existe un risque accru de crises chez les enfants de parents épileptiques, les enfants, les jeunes et les adultes atteints d'épilepsie doivent être informés que la probabilité qu'un enfant soit affecté est généralement faible. Toutefois, cela dépend des antécédents familiaux
  
  
• ne pas contrôler systématiquement les niveaux de DEA pendant la grossesse. Si les crises augmentent ou sont susceptibles d'augmenter, il peut être utile de surveiller les taux de DEA (en particulier les taux de lamotrigine et de phénytoïne, qui peuvent être particulièrement affectés pendant la grossesse) pour ajuster la dose.

Pour des conseils plus détaillés, consultez la ligne directrice complète (4).

Une revue de la MHRA indique (5) :

Résumé des principales conclusions de l'examen

• Lamotrigine - Des études portant sur plus de 12 000 grossesses exposées à la lamotrigine en monothérapie montrent systématiquement que la lamotrigine aux doses d'entretien n'est pas associée à un risque accru de malformations congénitales majeures.

• Levetiracetam - Des études portant sur plus de 1 800 grossesses exposées au levetiracetam ne suggèrent pas d'augmentation du risque de malformations congénitales majeures.

• Pour la lamotrigine et le levetiracetam, les données relatives aux effets sur le développement neurologique sont plus limitées que celles concernant les malformations congénitales. Les études disponibles ne suggèrent pas un risque accru de troubles ou de retards du développement neurologique associés à l'exposition in utero à la lamotrigine ou au lévétiracétam ; toutefois, les données sont insuffisantes pour exclure définitivement la possibilité d'un risque accru.

• Pour les autres médicaments antiépileptiques clés, les données montrent
  • un risque accru de malformations congénitales majeures associé à l'utilisation de la carbamazépine, du phénobarbital, de la phénytoïne et du topiramate pendant la grossesse
  • la possibilité d'effets indésirables sur le développement neurologique des enfants exposés in utero au phénobarbital et à la phénytoïne
  • un risque accru de retard de croissance fœtale associé à l'utilisation de phénobarbital, de topiramate et de zonisamide pendant la grossesse.

Actions pour les prescripteurs

• Au début du traitement et dans le cadre de l'examen annuel recommandé pour les patientes épileptiques, les spécialistes devraient discuter avec les femmes des risques associés aux antiépileptiques et à l'épilepsie non traitée pendant la grossesse et revoir leur traitement en fonction de leur état clinique et de leur situation. dépliant d'information sur la sécurité pour faciliter cette discussion

• Orienter d'urgence les femmes qui prévoient d'être enceintes vers un spécialiste pour obtenir des conseils sur leur traitement antiépileptique.

• Toutes les femmes qui utilisent des médicaments antiépileptiques et qui envisagent une grossesse doivent se voir proposer 5 mg d'acide folique par jour avant toute possibilité de grossesse.

• Pour la lamotrigine, le levetiracetam ou tout autre médicament antiépileptique pouvant être utilisé pendant la grossesse, il est recommandé de
  • d'utiliser la monothérapie dans la mesure du possible
  • d'utiliser la dose efficace la plus faible (voir ci-dessous les principaux conseils de surveillance de la dose, y compris pour la lamotrigine et le lévétiracétam)
  • de signaler tout effet indésirable suspecté chez la mère ou l'enfant au système de système de carte jaune

Rappel des conseils à donner aux femmes épileptiques

• N'arrêtez pas de prendre des médicaments antiépileptiques sans en discuter avec votre médecin.

• Si vous prenez un médicament antiépileptique et que vous pensez être enceinte, demandez d'urgence un avis médical, y compris une consultation urgente auprès de votre spécialiste.

• Lisez les notices d'information qui accompagnent vos médicaments et les autres informations fournies par votre professionnel de santé.

Une revue systématique et une méta-analyse ont montré que les femmes atteintes d'épilepsie ont un risque accru de décès maternel et un risque accru d'avoir des enfants atteints de maladies congénitales par rapport aux femmes qui ne souffrent pas d'épilepsie (6).

• les femmes épileptiques présentent un risque accru de
  • fausse couche ( OR (odds ratio), 1,62),
  • mortinatalité (grossesses ; OR, 1,37),
  • d'accouchement prématuré (OR, 1,41) et de
  • décès maternel (OR, 5.00
  • les nouveau-nés de femmes épileptiques présentent un risque accru d'affections congénitales (OR, 1,88), d'admission en unité de soins intensifs néonatals (OR, 1,99) et de décès néonatal ou infantile (OR, 1,87)
• le risque accru de mauvais résultats est associé à une plus grande utilisation de médicaments contre les crises d'épilepsie.

Référence :

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2005) ; 43(2):13-16.
2. Prescriber (2001) ; 12 (18) : 30-36.
3. BNF 4.8
4. NICE (avril 2018). Epilepsies : diagnostic et prise en charge
5. MHRA(janvier 2021).Antiepileptic drugs in pregnancy : updated advice following comprehensive safety review Drug Safety Update volume 14, issue 6 : January 2021 : 1.
6. Mazzone PP, Hogg KM, Weir CJ, Stephen J, Bhattacharya S, Chin RFM. Comparaison des résultats périnataux chez les femmes épileptiques et non épileptiques : A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. Publié en ligne le 13 mars 2023. doi:10.1001/jamaneurol.2023.0148