Trois cas de figure se présentent couramment dans la pratique clinique :
- après un traitement de longue durée - où l'arrêt progressif du traitement est indiqué
- après un traitement de courte durée - où un arrêt brutal peut être indiqué
- arrêt de courte durée en vue d'une intervention chirurgicale
Principes généraux :
- en général, les patients qui prennent une dose de stéroïdes pendant moins de 2 semaines ne risquent pas de développer une suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPAA) et peuvent arrêter le traitement brusquement sans diminution progressive (2).
- une exception possible à cette règle est le patient qui reçoit fréquemment des traitements stéroïdiens "courts", par exemple dans le cas de l'asthme
- ne pas réduire progressivement les glucocorticoïdes si la durée du traitement est inférieure à 2 semaines. Le risque de suppression de l'axe HPAA est alors faible et les glucocorticoïdes peuvent être interrompus brusquement (3).
- si le traitement est prolongé au-delà de 2 semaines, le risque de suppression de l'axe HPAA augmente
- dans la mesure du possible, utiliser la dose efficace la plus faible de glucocorticoïdes pendant la période la plus courte (2)
- dans la mesure du possible, privilégier une prise quotidienne lors de l'utilisation de glucocorticoïdes à action intermédiaire ou prolongée (p. ex. prednisone, prednisolone, dexaméthasone) (2)
- noter que les directives du BNF stipulent (4) :
- pour tous les corticostéroïdes (systémiques) chez les adultes :
- "..l'ampleur et la vitesse de la réduction de la dose lors du sevrage des corticostéroïdes doivent être déterminées au cas par cas, en tenant compte de l'affection sous-jacente traitée et des facteurs individuels du patient tels que la probabilité de rechute et la durée du traitement par corticostéroïdes. Le retrait progressif Le retrait progressif des corticostéroïdes systémiques doit être envisagé chez les patients dont la maladie ne risque pas de récidiver et qui ont des problèmes de santé : Les corticostéroïdes systémiques peuvent être arrêtés brusquement chez les personnes dont la maladie ne risque pas de rechuter et qui ont reçu un traitement pendant 3 semaines ou moins et qui ne font pas partie des groupes de patients décrits ci-dessus. Pendant le sevrage des corticostéroïdes, la dose peut être réduite rapidement jusqu'à des doses physiologiques (équivalentes à 7,5 mg de prednisolone par jour), puis réduite plus lentement. Une évaluation de la maladie peut être nécessaire pendant le sevrage pour s'assurer qu'il n'y a pas de rechute..."
- a reçu plus de 40 mg de prednisolone (ou équivalent) par jour pendant plus d'une semaine ;
- a reçu des doses répétées le soir ;
- a reçu un traitement de plus de 3 semaines ;
- a récemment reçu des traitements répétés (en particulier s'ils ont été pris pendant plus de 3 semaines) ;
- a pris une cure courte dans l'année qui a suivi l'arrêt d'un traitement de longue durée ;
- autres causes possibles de suppression surrénalienne.
- Les recommandations du BNF diffèrent des autres recommandations (2,3) en affirmant qu'une corticothérapie systémique d'une durée maximale de 3 semaines est sans danger en cas de retrait brutal des stéroïdes, alors que les autres références suggèrent que si le traitement dure plus de 2 semaines, le risque de suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPAA) augmente.
En cas de traitement chronique, il convient de demander l'avis d'un expert.
En ce qui concerne le retrait d'une thérapie stéroïdienne chronique :
L'objectif est de réduire rapidement la dose thérapeutique à un niveau physiologique (équivalent à 7,5 mg/j de prednisolone), par exemple en réduisant la dose de 2,5 mg tous les 3-4 jours pendant quelques semaines, puis de procéder à un retrait plus lent afin de permettre à l'HPAA de se rétablir.
- après la réduction initiale à des niveaux physiologiques, les doses doivent être réduites de 1 mg/j de prednisolone ou équivalent toutes les 2 à 4 semaines, en fonction de l'état général du patient, jusqu'à ce que le médicament soit arrêté
- comme alternative, après la réduction initiale à 5-7,5 mg de prednisolone, le clinicien peut faire passer le patient à HC 20 mg/j et réduire de 2,5 mg/j chaque semaine jusqu'à ce que la dose de 10 mg/j soit atteinte
- après 2-3 mois à la même dose, la fonction HPAA doit être évaluée par un test à la corticotropine (ACTH-Synachten) ou par un test de tolérance à l'insuline (ITT) (2)
- une réponse positive à ces tests indique une fonction adéquate de l'axe et les GC peuvent être retirés en toute sécurité
- si l'axe ne s'est pas complètement rétabli, le traitement doit être poursuivi et la fonction de l'axe doit être réévaluée
- quel que soit le schéma de réduction progressive utilisé, si un syndrome de sevrage des GC, une symptomatologie d'insuffisance surrénale ou une exacerbation de la maladie sous-jacente apparaissent, la dose administrée à ce moment-là doit être augmentée ou maintenue pendant une période plus longue
- en l'absence de preuves d'un rétablissement complet de l'HPAA chez les patients qui ont été traités avec des GC pendant des périodes prolongées (2)
- une supplémentation équivalente à 100-150 mg d'HC est recommandée dans les situations de stress sévère telles que les interventions chirurgicales majeures, les fractures, les infections systémiques sévères, les brûlures majeures, etc.
Notez que ces recommandations de traitement ne doivent être utilisées qu'à titre indicatif en raison de la variabilité considérable entre les individus.
Référence :
- Current Problems in Pharmacovigilance (1998), 24, 7.
- Nicolaides NC, Pavlaki AN, Maria Alexandra MA, et al. Glucocorticoid Therapy and Adrenal Suppression. [Mis à jour le 19 octobre 2018]. In : Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al, éditeurs. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA) : MDText.com, Inc ; 2000-.
- Prete A, Bancos I. Glucocorticoid induced adrenal insufficiency. BMJ. 2021 Jul 12;374:n1380.
- NICE. British National Formulary (BNF) (consulté le 4/10/23)