Traitement

Demandez l'avis d'un expert.

Lorsqu'il traite un patient souffrant de TOC, le professionnel de la santé doit garder à l'esprit ce qui suit :

• le trouble peut évoluer de manière chronique et fluctuante et connaître de longues périodes de rémission
  
  
• le trouble dépressif accompagne souvent la névrose obsessionnelle et le traitement de l'état dépressif peut conduire à la résolution spontanée des symptômes obsessionnels
  
  
• le patient croit souvent qu'il est en train de développer un trouble mental plus grave ; un objectif important lors de l'initiation de la thérapie est d'expliquer que les TOC n'évoluent pas de cette manière.

Le traitement peut faire appel à la psychothérapie, aux médicaments ou à d'autres traitements physiques. Le traitement consiste le plus souvent en une combinaison d'inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de thérapie comportementale.

L'examen des données probantes suggère que les traitements bénéfiques dans cette pathologie sont les suivants (1) :

• la thérapie comportementale
• thérapie cognitive
• inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

Le NICE indique (2) :

• adultes souffrant de TOC
  • dans le traitement initial des adultes souffrant de TOC, des traitements psychologiques de faible intensité (y compris la prévention de l'exposition et de la réponse [ERP]) (jusqu'à 10 heures de thérapeute par patient) devraient être proposés si le degré de déficience fonctionnelle du patient est léger et/ou si le patient exprime une préférence pour une approche de faible intensité. Les traitements de faible intensité comprennent
    • une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) brève et individuelle (y compris l'ERP) utilisant du matériel d'auto-assistance structuré
    • la TCC individuelle brève (y compris l'ERP) par téléphone
    • la TCC en groupe (y compris l'ERP) (attention, le patient peut recevoir plus de 10 heures de thérapie sous cette forme).
  • les adultes souffrant de TOC avec une déficience fonctionnelle légère qui ne sont pas en mesure de suivre une TCC de faible intensité (y compris l'ERP), ou pour lesquels un traitement de faible intensité s'est avéré inadéquat, devraient se voir offrir le choix entre un traitement par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou une TCC plus intensive (y compris l'ERP) (plus de 10 heures de thérapie par patient), car ces traitements semblent être d'une efficacité comparable
  • les adultes souffrant de TOC avec une déficience fonctionnelle modérée devraient se voir offrir le choix entre un traitement par ISRS ou une TCC plus intensive (y compris l'ERP) (plus de 10 heures de thérapie par patient), parce que ces traitements semblent être d'une efficacité comparable.

Une revue propose un algorithme pour la prise en charge des TOC (3) :

Évaluation initiale

• Confirmer le diagnostic de TOC, sa gravité, les comorbidités et les préférences du patient.

Traitements de première intention

• PRÉVENTION DE L'EXPOSITION ET DE LA RÉPONSE (ERP) (prévention de l'exposition et de la réponse).
• ISRS ou clomipramine.
• Combinaison d'ERP + médicaments.

Si la réponse est inadéquate (étape 2)

1. Envisager des thérapies de deuxième intention :

• ACT (thérapie d'acceptation et d'engagement), CT (thérapie cognitive), I-CBT (thérapie cognitivo-comportementale basée sur l'inférence) ou thérapie métacognitive.
• Alternative aux ISRS ou aux ISRSN.

2. Approches complémentaires :

• Pleine conscience.
• Compétences de la TCD (thérapie comportementale dialectique).
• Médicaments d'appoint (p. ex. antipsychotiques atypiques).

Si la réponse est inadéquate (étape 3)

Traitements de troisième ligne :

• SMTr (stimulation magnétique transcrânienne répétitive).
• SMTR (STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRÂNIENNE RÉPÉTITIVE). (stimulation cérébrale profonde).
• Neurochirurgie (réservée aux cas graves, en dernier recours).

Si la réponse est inadéquate (étape 4)

Traitements émergents/expérimentaux :

• Kétamine ou psychédéliques (strictement dans un cadre de recherche).

Tout au long du traitement

• Surveillez les progrès et adaptez le traitement en fonction de la réponse.
• Impliquer le patient tout au long du processus.
• Ajouter des groupes d'entraide et de soutien.

Notes (2,4) :

• TOC pendant la grossesse
  • si une femme prend des médicaments seuls, il faut envisager d'arrêter le médicament et de commencer une thérapie psychologique
  • si elle ne prend pas de médicaments, il faut envisager de commencer une thérapie psychologique avant le traitement médicamenteux
  • si elle prend de la paroxétine, il faut l'arrêter et envisager de passer à un antidépresseur plus sûr
• femme enceinte souffrant d'un trouble obsessionnel-compulsif et prévoyant d'allaiter
  • l'utilisation d'une combinaison de clomipramine et de citalopram doit être évitée si possible.
• les femmes qui présentent un nouvel épisode de trouble obsessionnel-compulsif pendant l'allaitement
  • l'association de clomipramine et de citalopram doit être évitée en raison des concentrations élevées dans le lait maternel.

Référence :

1. Clin Evid Concise 2003;10:229-230.
2. NICE (2005). Troubles obsessionnels compulsifs.
3. Abramowitz J S, Abramovitch A, McKay D, Draffin A. Management of obsessive-compulsive disorder in adults. BMJ 2026 ; 392 :e083443.
4. NICE (2007). Santé mentale prénatale et postnatale.