Behandeling van slokdarm- en maagvarices

Timing van endoscopie

• endoscopie moet onmiddellijk na reanimatie worden aangeboden aan instabiele patiënten met ernstige acute bovenste gastro-intestinale bloedingen
• endoscopie moet binnen 24 uur na opname worden aangeboden aan alle andere patiënten met een bovenste gastro-intestinale bloeding.

Behandeling van varicesbloeding

• Terlipressine moet worden aangeboden aan patiënten met vermoedelijke varicesbloeding bij presentatie. Stop de behandeling nadat definitieve hemostase is bereikt, of na 5 dagen, tenzij er een andere indicatie is voor het gebruik ervan.
• Profylactische antibiotische therapie moet worden aangeboden aan patiënten met een vermoedelijke of bevestigde varicesbloeding.

Slokdarmvarices

• bandligatie moet worden toegepast bij patiënten met een maag-darmbloeding door slokdarmvarices
• overweeg transjugulaire intrahepatische portosystemische shunts (TIPS) als bloedingen door oesofageale varices niet onder controle kunnen worden gebracht door bandligatie.

Maagvarices

• endoscopische injectie van N-butyl-2-cyanoacrylaat moet worden aangeboden aan patiënten met bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal door maagvarices
• Bied TIPS aan als bloedingen door maagvarices niet onder controle kunnen worden gebracht door endoscopische injectie van N-butyl-2-cyanoacrylaat.

Opmerkingen:

• SIGN stelt ook voor (2):
  • ballontamponade moet worden overwogen als tijdelijke reddingsbehandeling voor ongecontroleerde varicesbloeding
  • variceablatie in combinatie met een bètablokker wordt aanbevolen als secundaire preventie voor oesofageale varicesbloeding
  • bij patiënten die ongeschikt zijn voor varicesablatie wordt een combinatie van een niet-selectieve bètablokker en nitraat aanbevolen als secundaire preventie voor oesofageale varicesbloeding
• er zijn aanwijzingen dat niet-selectieve bètablokkers niet effectief zijn in het voorkomen van varices bij niet-geselecteerde patiënten met cirrose en portale hypertensie en geassocieerd zijn met een verhoogd aantal ongewenste voorvallen (3)
• combinatietherapie met medicamenteuze therapie en endoscopische therapie (4)
  • de combinatie van endoscopische en medicamenteuze therapie vermindert het totale aantal varices en het aantal herhalingen van varices bij cirrose meer dan een van beide therapieën alleen
    
    
• NICE suggereert met betrekking tot levercirrose en complicaties (5):
  • overweeg gelijktijdige endoscopische variceal band ligatie als middelgrote of grote varices worden ontdekt tijdens de bovenste gastro-intestinale endoscopie
  • voor mensen met middelgrote of grote slokdarmvarices, aanbieden:
    • carvedilol of propranolol of
    • endoscopische varicesbandligatie, als carvedilol of propranolol niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn, of als de persoon niet regelmatig tabletten kan innemen vanwege zijn omstandigheden
  • profylactische intraveneuze antibiotica aanbieden aan mensen met cirrose die een maag-darmbloeding hebben.
    
• zo concludeerde een systematische review (4):
  • bètablokkers, varicesbandligatie, sclerotherapie en bètablokkers plus nitraten kunnen het sterftecijfer verlagen in vergelijking met geen behandeling bij mensen met hoog-risico slokdarmvarices bij mensen met cirrose en zonder voorgeschiedenis van bloedingen
  • ligatie van een varicesband kan leiden tot een hoger aantal ernstige bijwerkingen dan bètablokkers
  • er is grote onzekerheid over het effect van bètablokkers versus varicesablokkering op varicesbloedingen

Referentie:

1. NICE (juni 2012). Acute Upper GI bloeding.
2. SIGN (2008). Behandeling van acute bovenste en onderste maag-darmbloedingen.
3. Groszmann RJ et al. Bètablokkers ter voorkoming van gastro-oesofageale varices bij patiënten met cirrose. NEJM 2005; 353:2254-61.
4. Gonzalez R et al. Meta-analyse: Combinatie van endoscopische en medicamenteuze therapie om herbloeding van varices bij cirrose te voorkomen.Ann Intern Med. 2008 Jul 15;149(2):109-22
5. NICE (september 2023).Cirrose bij 16-plussers: beoordeling en beheer.
6. Roccarina D, Best LMJ, Freeman SC, Roberts D, Cooper NJ, Sutton AJ, Benmassaoud A, Plaz Torres MCorina, Iogna Prat L, Csenar M, Arunan S, Begum T, Milne EJ, Tapp M, Pavlov CS, Davidson BR, Tsochatzis E, Williams NR, Gurusamy KS. Primary prevention of variceal bleeding in people with oesophageal varices due to liver cirrhosis: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 4. Art. Nr: CD013121. DOI: 10.1002/14651858.CD013121.pub2. Geraadpleegd op 29 augustus 2021.