Dubbele anti-plaatjestherapie (DAPT) na TIA of beroerte

• een panel van deskundigen kwam met een sterke aanbeveling om binnen 24 uur na het begin van de symptomen te starten met dubbele antiplatelettherapie en deze 10-21 dagen voort te zetten. De huidige praktijk is om één geneesmiddel te gebruiken (1,2,3)
  • dubbele antiplatelettherapie (DAPT) met clopidogrel en aspirine (acetylsalicylzuur) gedurende de eerste 21 dagen na het indexincident verlaagde het risico op terugkerende ernstige ischemische voorvallen in vergelijking met monotherapie met aspirine
  • DAPT moet worden gebruikt in de eerste 24 uur na een transiënte ischemische aanval met hoog risico of een lichte ischemische beroerte
  • DAPT wordt als te riskant beschouwd na een grote beroerte en het panel stelt voor dat grote beroertes, in tegenstelling tot kleine beroertes, alleen met een enkelvoudig middel worden behandeld vanwege het hogere risico op hemorragische transformatie.

Over het algemeen was het panel ervan overtuigd dat DAPT, indien gestart binnen 24 uur na het optreden van de symptomen en gebruikt gedurende 10-21 dagen (2) - indien gebruikt na een transiënte ischemische aanval met hoog risico of een kleine ischemische beroerte:

• vermindert niet-fatale recidiverende beroerte (ischemisch en hemorragisch) in de eerste 90 dagen met 1,9% (bewijs van hoge kwaliteit)
• vermindert de incidentie van matige of ernstige functionele invaliditeit met 1,4% (bewijs van matige kwaliteit)
• vermindert de incidentie van slechte kwaliteit van leven met 1,3% (bewijs van matige kwaliteit)

DAPT heeft echter weinig of geen invloed op:

• all-cause mortaliteit (bewijs van matige kwaliteit).
• incidentie van myocardinfarct of terugkerende transiënte ischemische aanval (matige kwaliteit van bewijs).

Bovendien heeft DAPT ook enkele nadelige effecten:

• een kleine (0,2%), mogelijk belangrijke toename van matige tot ernstige extracraniële bloedingen (bewijs van matige kwaliteit)
• een kleine toename van het risico op kleine extracraniële bloedingen met 0,7% (hoge kwaliteit bewijs).

Duur van DAPT met clopidogrel en aspirine

Het panel was ervan overtuigd dat DAPT gegeven gedurende 10-21 dagen in vergelijking met 22-90 dagen resulteert in:

• absolute risicodaling van 0,4% in terugkerende ischemische beroerte (bewijs van matige kwaliteit van geen voordeel op vermindering van beroerte met verlengde clopidogrel)
• absolute risicodaling van 0,3% bij matige tot ernstige bloedingen (bewijs van hoge kwaliteit).

Het maximale voordeel trad op in de eerste 10 dagen.

Doses in DAPT

• voor clopidogrel - een oplaaddosis van 300 mg en een dosis van 75 mg daarna lijken redelijk (2)
• voor aspirine - een dosis tussen 75 mg en 345 mg lijkt redelijk
  • Sommige artsen geven er de voorkeur aan om aan de lage kant van dit bereik voor te schrijven om de schade te beperken.

Opmerkingen:

• aanbevelingen (2) richtlijn zijn gebaseerd op een gekoppelde systematische review (1) naar aanleiding van een gerandomiseerde gecontroleerde trial gepubliceerd in de New England Journal of Medicine in augustus 2018 (3)

Referentie:

• Hao Q, Tampi M, O'Donnell M, Foroutan F, Siemieniuk RAC, Guyatt G. Clopidogrel plus aspirine versus aspirine alleen voor acute kleine ischemische beroerte of transient ischaemic attack met hoog risico: systematische review en meta-analyse. BMJ 2018;363:k5108. 10.1136/bmj.k5108.
• Prasad K et al. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. BMJ 2018;363:1-11.
• Johnston SC, Easton JD, Farrant M, etal. Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, and the POINT Investigators. Clopidogrel en aspirine bij acute ischemische beroerte en TIA met hoog risico. N Engl J Med 2018;379:215-25.