Primaire preventie met statinetherapie meta-analyse (Thavendiranthan et al, 2006)

• Thavendiranthan et al. hebben een onderzoek uitgevoerd om de rol van statines in de primaire preventie van hart- en vaatziekten te onderzoeken (1)
  • De databases van Cochrane Collaboration en American College of Physicians Journal Club werden doorzocht op RCT's gepubliceerd tussen 1966 en juni 2005. De auteurs includeerden RCT's met een follow-up van 1 jaar of langer, meer dan 100 belangrijke CV-gebeurtenissen en 80% of meer van de populatie zonder CV-ziekte. Van elke studie werden demografische gegevens, lipidenprofiel, CV-uitkomsten, mortaliteit en nadelige uitkomsten geregistreerd. Samenvattende relatieve risico (RR) ratio's met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's) werden berekend met behulp van een random effects model.
    • Er werden zeven onderzoeken met 42.848 patiënten geïncludeerd. Merk op dat de analyse ook patiënten met primaire preventie uit de HPS-studie omvatte (meer dan 80% was in secundaire preventie) en de patiënten uit de CARDS-studie.
    • de gemiddelde follow-up was 4,3 jaar
    • statinebehandeling verlaagde het RR van ernstige coronaire voorvallen, ernstige cerebrovasculaire voorvallen en revascularisaties met respectievelijk 29,2% (95% CI, 16,7%-39,8%) (P<,001), 14,4% (95% CI, 2,8%-24,6%) (P = 0,02) en 33,8% (95% CI, 19,6%-45,5%) (P<,001)
    • statines zorgden voor een niet-significante reductie van 22,6% RR in sterfte door coronaire hartziekten (95% CI, 0,56-1,08) (P = 0,13)
    • er werd geen significante reductie in algehele sterfte (RR, 0,92 [95% CI, 0,84-1,01]) (P = .09) of toename in kanker of niveaus van leverenzymen of creatinekinase waargenomen
  • de auteurs bevestigen dat statinetherapie het absolute risico op coronaire voorvallen in de komende 4,3 jaar kan verminderen met 0,75% bij patiënten met een laag risico (NNT= 133), met 1,63% (NNT=61) bij patiënten met een matig risico en met 2,51% (NNT=40) bij patiënten met een hoog risico. Ze concluderen ook dat het kosteneffectief zou kunnen zijn bij patiënten met een absoluut risico van meer dan 20% op het krijgen van een coronaire gebeurtenis in de volgende 10 jaar. Het zou niet kosteneffectief zijn bij patiënten met een risico <10%, en het gebruik ervan zou controversieel zijn in de risicogroep van 10-20%.
  • De auteurs van het onderzoek concludeerden dat bij patiënten zonder CV-ziekte statinetherapie de incidentie van ernstige coronaire en cerebrovasculaire voorvallen en revascularisaties vermindert, maar niet de coronaire hartziekte of de algehele mortaliteit.
    
    
• Mills et al. hebben een recentere meta-analyse uitgevoerd om de effectiviteit van 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA-reductaseremmers (statines) in de primaire preventie van cardiovasculaire voorvallen te evalueren.
  • deze studie toonde een verlaging van de sterfte door alle oorzaken aan - hoewel slechts net significant op basis van het betrouwbaarheidsinterval van het relatieve risico (een relatief risico (RR) van 0,93 (95% betrouwbaarheidsinterval [CI]: 0,87 tot 0,99, p = 0,03)) - wat niet werd gezien in het onderzoek van Thavendiranthan et al (1)
    • deze meta-analyse omvatte 20 gerandomiseerde klinische onderzoeken (meer dan 65.000 patiënten) in vergelijking met de 7 onderzoeken van Thavendiranthan et al. (n = 63.899 patiënten)(1)
      • sterfte door alle oorzaken
        • combineerde 19 onderzoeken (n = 63.899) voor sterfte door alle oorzaken en vond een relatief risico (RR) van 0,93 (95% betrouwbaarheidsinterval [CI]: 0,87 tot 0,99, p = 0,03)
      • cardiovasculaire sterfgevallen
        • achttien onderzoeken (n = 59.469) beoordeelden cardiovasculaire sterfgevallen (RR: 0,89, 95% CI: 0,81 tot 0,98, p = 0,01)
      • ernstige cardiovasculaire voorvallen
        • zeventien onderzoeken (n = 53.371) vonden een RR van 0,85 (95% CI: 0,77 tot 0,95, p = 0,004 voor ernstige cardiovasculaire voorvallen
      • myocardinfarcten
        • 17 onderzoeken (n = 52.976) beoordeelden myocardinfarcten (RR: 0,77, 95% CI: 0,63 tot 0,95, p = 0,01)
      • incidentie van kanker was niet verhoogd in 10 onderzoeken (n = 45.469) (RR: 1,02, 95% CI: 0,94 tot 1,11, p = 0,59, evenmin als rhabdomyolysis (RR: 0,97, 95% CI: 0,25 tot 3,83, p = 0,96)
  • opmerkingen:
    • analyse liet geen verband zien tussen een verlaging van LDL-cholesterol en mortaliteit of morbiditeit
      • het gebrek aan statistische significantie in de trend van verminderde morbiditeit en mortaliteit met een verlaging van LDL kan een weerspiegeling zijn van de beperkte variantie in de meta-regressietechniek, of het kan er echt op wijzen dat het grootste voordeel van statines niet ligt in de verlaging van LDL
    • "...het behandelen van alle patiënten met een risico op cardiovasculaire gebeurtenissen zou betekenen dat een zeer groot aantal mensen moet worden behandeld en zou belangrijke gevolgen kunnen hebben voor de kosten van de volksgezondheid, de verzekerbaarheid..." (2)
    • in tegenstelling tot Thavendiranthan et al. bevatte het onderzoek van Mills et al. geen absolute risicoverminderingen en dus ook geen aantallen benodigde behandelingen (NNT's) voor verschillende risicogroepen - deze informatie zou een waardevolle toevoeging aan het artikel zijn geweest en zou nuttig zijn geweest bij het evalueren van het gebruik van de gegevens van dit onderzoek in een klinische setting.
      
      
• er is een Cochrane-review uitgevoerd om de effecten, zowel de schade als de voordelen, van statines te beoordelen bij mensen zonder voorgeschiedenis van CVD (3)
  • veertien gerandomiseerde controleonderzoeken (16 onderzoeksarmen; 34.272 deelnemers) werden geïncludeerd
    • waargenomen uitkomsten variërend van 1-5,3 jaar, wat neerkomt op ongeveer 113.000 patiëntjaren. De grootte van de geworven populatie varieerde van 47 tot 8.009. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 57 jaar. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 57 jaar (tussen 28 en 80 jaar), 65,9% was man en van de vijf onderzoeken die etniciteit rapporteerden, was 91,4% blank.
    • elf onderzoeken wierven patiënten aan met specifieke aandoeningen (verhoogde lipiden, diabetes, hypertensie, microalbuminurie)
    • all-cause mortaliteit werd verminderd door statines (RR 0,83, 95% CI 0,73 tot 0,95) evenals gecombineerde fatale en niet-fatale CVD eindpunten (RR 0,70, 95% CI 0,61 tot 0,79). Er werden ook voordelen gezien in de vermindering van het aantal revascularisaties (RR 0,66, 95% CI 0,53 tot 0,83). Totaal cholesterol en LDL-cholesterol werden in alle onderzoeken verlaagd, maar er waren aanwijzingen voor heterogeniteit van de effecten. Er was geen duidelijk bewijs voor significante schade veroorzaakt door het voorschrijven van statines of voor effecten op de kwaliteit van leven van patiënten.
  • De auteurs van het onderzoek concludeerden dat de"... huidige systematische review de tekortkomingen in de gepubliceerde onderzoeken naar statines voor primaire preventie benadrukt. Selectieve rapportage en inclusie van mensen met hart- en vaatziekten in veel van de onderzoeken die zijn opgenomen in eerdere beoordelingen van hun rol in primaire preventie maken het onmogelijk om het bewijs te ontwarren zonder individuele patiëntgegevens. Bij mensen met een hoog risico op cardiovasculaire voorvallen vanwege hun risicofactorprofiel (d.w.z. >=20% 10-jaars risico) is het waarschijnlijk dat de voordelen van statines groter zijn dan de mogelijke nadelige effecten op de korte termijn, hoewel de effecten op de lange termijn (gedurende tientallen jaren) onbekend blijven. Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van statines voor primaire preventie bij mensen met een laag cardiovasculair risico...".
    
    
• voordelen van statines bij mensen zonder vastgestelde hart- en vaatziekten maar met cardiovasculaire risicofactoren (4)
  • een recentere meta-analyse toonde aan dat het gebruik van statines bij patiënten zonder CVD maar met CV-risicofactoren leidde tot een lagere mortaliteit
    • Aan 10 onderzoeken namen in totaal 70 388 mensen deel, van wie 23 681 (34%) vrouwen waren en 16 078 (23%) diabetes mellitus hadden. De gemiddelde follow-up was 4,1 jaar
      • behandeling met statines verminderde significant het risico op sterfte door alle oorzaken (odds ratio 0,88, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,81 tot 0,96), ernstige coronaire voorvallen (0,70, 0,61 tot 0,81) en ernstige cerebrovasculaire voorvallen (0,81, 0,71 tot 0,93)
    • de auteurs concludeerden dat bij patiënten zonder vastgestelde cardiovasculaire aandoening maar met cardiovasculaire risicofactoren, statinegebruik geassocieerd was met significant verbeterde overleving en grote reducties in het risico van belangrijke cardiovasculaire gebeurtenissen.

Referentie:

• 1. Thavendiranathan P et al. Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Nov 27;166(21):2307-13.
• 2. Mills EJ et al. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 25;52(22):1769-81.
• 3. Taylor F et al. Statines voor de primaire preventie van hart- en vaatziekten. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;1:CD004816.
• 4. Piccini JP et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. Eur Heart J. 2009 May;30(10):1245-53.