Hypercholesterolaemie - primaire preventie

Voer vóór aanvang van de statinebehandeling bloedonderzoek en klinische beoordeling uit en behandel comorbiditeiten en secundaire oorzaken van dyslipidemie. Neem al het volgende mee in de beoordeling:

• rookstatus
• alcoholgebruik
• bloeddruk
• body mass index of andere maat voor obesitas
• totaal cholesterol, niet-HDL-cholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden
• HbA_1c
• nierfunctie en eGFR
• transaminasespiegel (alanine aminotransferase of aspartaat aminotransferase)
• schildklier-stimulerend hormoon

Volledige formele risicobeoordeling

• Klik hier voor een online QRISK-calculator (QRISK3)
  • Hippisley-Cox et al ontwikkelden het eerste QRISK-model om het 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten te schatten, dat werd gepubliceerd in 2007
    • werd gevolgd door een bijgewerkt model (QRISK2) in 2008, dat etnische afkomst en aanvullende risicofactoren (diabetes type 2, reumatoïde artritis, atriumfibrillatie en chronische nierziekte) omvatte.
    • geactualiseerde algoritmen (QRISK3) kwantificeren de absolute risico's op CVD bij mensen tussen 25 en 84 jaar, die gevestigde en nieuwe risicofactoren omvatten
    • nieuwe factoren zijn een uitgebreide definitie van chronische nierziekte (stadium 3, 4 of 5), migraine, corticosteroïdengebruik, systemische lupus erythematosus, atypisch antipsychoticagebruik, ernstige psychische aandoeningen, erectiestoornissen en een maat voor bloeddrukvariabiliteit (standaardafwijking van herhaalde metingen).
    • merkten de auteurs van het onderzoek op:
      • bijgewerkte algoritmen (QRISK3) voor het kwantificeren van absolute risico's op hart- en vaatziekten bij mensen in de leeftijd van 25-84 jaar, die gevestigde risicofactoren en nieuwe risicofactoren omvatten:
        • uitgebreide definitie van chronische nierziekte (stadium 3, 4 of 5)
        • migraine
        • corticosteroïdengebruik
        • SLE
        • atypisch antipsychoticagebruik
        • ernstige psychische aandoeningen
        • erectiestoornissen, en
        • een maat voor bloeddrukvariabiliteit (standaardafwijking van herhaalde metingen)
      • Bijgewerkte risico-algoritmen geven geldige metingen van het absolute risico in de algemene patiëntenpopulatie, zoals blijkt uit de prestaties in een afzonderlijk validatiecohort.
  • NICE suggereert het gebruik van QRISK3 bij de beoordeling van het risico op hart- en vaatziekten in de primaire preventiesetting (2)
    • gebruik het QRISK3-instrument om het geschatte risico op hart- en vaatziekten in de komende 10 jaar te berekenen voor mensen tussen 25 en 84 jaar zonder hart- en vaatziekten (inclusief mensen met diabetes type 2)
    • gebruik geen risicobeoordelingstool voor mensen met een hoog risico op CVD, waaronder mensen met:
      • diabetes type 1 (zie de paragraaf over primaire preventie van CVD voor mensen met diabetes type 1)
      • een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid van minder dan 60 ml/min/1,73 m² en/of albuminurie
      • familiaire hypercholesterolaemie of andere erfelijke aandoeningen van het vetmetabolisme
    • erkennen dat risicotools voor CVD het risico in bepaalde groepen mensen kunnen onderschatten, waaronder, maar niet beperkt tot:
      • mensen die behandeld worden voor HIV
      • mensen die al medicijnen gebruiken voor de behandeling van risicofactoren voor CVD
      • mensen die onlangs zijn gestopt met roken
      • mensen die medicijnen gebruiken die dyslipidemie kunnen veroorzaken, zoals immunosuppressiva
      • mensen met ernstige psychische aandoeningen
      • mensen met auto-immuunziekten en andere systemische ontstekingsziekten
    • mensen van 85 jaar of ouder alleen al vanwege hun leeftijd beschouwen als mensen met een verhoogd risico op CVD, met name mensen die roken of een verhoogde bloeddruk hebben
    • overweeg het gebruik van een levenslange risicotool zoals QRISK3-leven als informatie voor discussies over het risico op CVD en om veranderingen in levensstijl te motiveren, met name voor mensen met een 10-jaars QRISK3-score van minder dan 10% en mensen onder de 40 met risicofactoren voor CVD
  • lipidenmodificatietherapie voor de primaire en secundaire preventie van CVD
    • neem voordat u begint met een lipidemodificatietherapie voor de primaire preventie van CVD ten minste 1 lipidenmonster om een volledig lipidenprofiel te meten
      • moet meting van totaalcholesterol, lipoproteïne met hoge dichtheid (HDL), niet-HDL-cholesterol en triglyceridenconcentraties omvatten (nuchter monster is niet nodig)
    • atorvastatine 20 mg moet worden aangeboden voor de primaire preventie van CVD aan mensen die een 10-jaarsrisico van 10% of meer hebben op het ontwikkelen van CVD. Schat het risiconiveau met behulp van het QRISK3-beoordelingsinstrument.
      • sluit behandeling met atorvastatine 20 mg voor de primaire preventie van CVD niet uit alleen omdat de 10-jaars QRISK3 score van de persoon lager is dan 10% als zij een geïnformeerde voorkeur hebben voor het nemen van een statine of als er bezorgdheid is dat het risico onderschat wordt
      • overweeg voor mensen van 85 jaar en ouder een behandeling met atorvastatine 20 mg. Wees u bewust van factoren die behandeling ongeschikt kunnen maken
        • houd rekening met aanvullende factoren zoals mogelijke voordelen van veranderingen in levensstijl, geïnformeerde voorkeur van de patiënt, comorbiditeiten, polyfarmacie, algemene kwetsbaarheid en levensverwachting
    • als een persoon CVD heeft, start dan statinebehandeling bij mensen met CVD met atorvastatine 80 mg. Een lagere dosis atorvastatine als een van de volgende situaties van toepassing is:
      • mogelijke interacties tussen geneesmiddelen
      • hoog risico op bijwerkingen
      • voorkeur van de patiënt
  • streefcholesterolgehalte
    • meet het totale cholesterol, HDL-cholesterol en niet-HDL-cholesterol bij alle mensen die zijn gestart met een behandeling met statines met hoge intensiteit na 3 maanden behandeling en streef naar een verlaging van meer dan 40% van het niet-HDL-cholesterol. Als een verlaging van meer dan 40% niet-HDL-cholesterol niet wordt bereikt:
      • therapietrouw en timing van de dosis bespreken
      • de naleving van dieet- en leefstijlmaatregelen optimaliseren
      • overwegen de dosis te verhogen als met minder dan atorvastatine 80 mg wordt begonnen en de persoon wordt geacht een hoger risico te lopen vanwege comorbiditeiten, risicoscore of op basis van klinisch oordeel.

Europese richtlijnen stellen (3):

• wordt aanbevolen om een statine met hoge intensiteit voor te schrijven tot de hoogst getolereerde dosis om de LDL-C-doelstellingen te bereiken die zijn vastgesteld voor de specifieke risicogroep
• een uiteindelijk LDL-C-doel van <1,4 mmol/L (55 mg/dL) en een LDL-C-reductie van >50% ten opzichte van de uitgangswaarde moet worden overwogen bij ogenschijnlijk gezonde personen <70 jaar met een zeer hoog risico
• een uiteindelijk LDL-C-doel van <1,8 mmol/L (70 mg/dL) en een LDL-C-reductie van >50% ten opzichte van de uitgangswaarde moet worden overwogen bij ogenschijnlijk gezonde personen <70 jaar met een hoog risico
• bij patiënten met vastgestelde ASCVD wordt een lipidenverlagende behandeling aanbevolen met een uiteindelijk LDL-C-doel van <1,4 mmol/L (55 mg/dL) en een LDLC-verlaging van >50% ten opzichte van de uitgangswaarde
• als de doelen niet worden bereikt met de maximaal getolereerde dosis van een statine, wordt een combinatie met ezetimibe aanbevolen
• voor patiënten in de primaire preventie met een zeer hoog risico, maar zonder FH, als de LDL-C-doelstelling niet wordt bereikt met een maximaal getolereerde dosis van een statine en ezetimibe, kan een combinatietherapie met een PCSK9-remmer worden overwogen
• voor patiënten met secundaire preventie die hun doelen niet bereiken met een maximaal getolereerde dosis statine en ezetimibe, wordt combinatietherapie met een PCSK9-remmer aanbevolen
• voor FH-patiënten met een zeer hoog risico (dat wil zeggen, met ASCVD of met een andere belangrijke risicofactor) die hun doelen niet bereiken met een maximaal getolereerde dosis statine en ezetimibe, wordt combinatietherapie met een PCSK9-remmer aanbevolen
• als een op statine gebaseerd regime in geen enkele dosering wordt verdragen (zelfs niet na een nieuwe poging), moet ezetimibe worden overwogen
• als een op statines gebaseerd regime in geen enkele dosering wordt verdragen (zelfs niet na een nieuwe uitdaging), kan een PCSK9-remmer toegevoegd aan ezetimibe worden overwogen
• als het doel niet wordt bereikt, kan een combinatie van statine met een galzuursequestrant worden overwogen
• statinetherapie wordt niet aanbevolen bij premenopauzale vrouwelijke patiënten die een zwangerschap overwegen of geen adequate anticonceptie gebruiken.
• Afkortingen:
  • ASCVD = atherosclerotische hart- en vaatziekten; FH = familiaire hypercholesterolaemie; LDL-C = lipoproteïnecholesterol met lage dichtheid; PCSK9 = proproteïne convertase subtilisine/kexine type 9.

Referenties:

1. Hippisley-Cox J, Coupland C, Brindle P. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study. BMJ. 2017 May 23;357:j2099. doi: 10.1136/bmj.j2099. PMID: 28536104; PMCID: PMC5441081.
2. NICE (december 2023). Lipidemodificatie: cardiovasculaire risicobepaling en de modificatie van bloedlipiden voor de primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten.
3. Visseren FLJ et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal (2021) 42, 3227-3337.