Statinebehandeling en coronaire hartziekten

Een statine, in combinatie met een streng dieet, is nuttig bij een patiënt met coronaire hartziekte (CHD), of met een hoog risico op het ontwikkelen van CHD, vanwege hyperlipidemie.

De werkzaamheid van statines bij de preventie van hart- en vaatziekten is aangetoond in verschillende gerandomiseerde onderzoeken (1-5). Aan deze onderzoeken namen in totaal 30.817 patiënten (817 mannen) deel.

Uit deze onderzoeken bleek dat dagelijkse behandeling gedurende ongeveer vijf jaar met pravastatine 40 mg (2,4,5), simvastatine 10-40 mg (3) of lovastatine 20-40 mg (1)

• leidde tot een afname van het aantal ernstige coronaire voorvallen met 34% (95% CI 23-43%) (6) in primaire preventie (1,2)
• leidde tot een afname van het ontwikkelen van ernstige coronaire events met 30% (95% CI 24-35%) in secundaire preventie (4,5,6)
• statinebehandeling werd geassocieerd met een gemiddelde verlaging van het totale serumcholesterol met 20%, LDL-cholesterol met 28% en triglyceriden met 13%; statinebehandeling werd ook geassocieerd met een stijging van het HDL-cholesterol met 5% (6)

Opmerkingen:

• behandeling met een statine is geïndiceerd bij elke patiënt met CVD met een behandeldoel van een serum LDL-cholesterol boven een drempelwaarde van <=2 mmol/l (auditnorm <= 3mmol/l) (4)
• bewijs van het MRC/British Heart Foundation-onderzoek ondersteunt het gebruik van statines bij hoogrisicopatiënten ouder dan 70 jaar (7)
• het vergelijken van het gebruik van hooggedoseerde versus laaggedoseerde statinebehandeling bij patiënten met CHD (8):
  • er is een meta-analyse uitgevoerd
    • er werden vier trials geïdentificeerd: de TNT (Treating to New Targets) en IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid-Lowering) trials betroffen patiënten met stabiele hart- en vaatziekten, en de PROVE IT-TIMI-22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction-22) en A-to-Z (Aggrastat-to-Zocor) trials betroffen patiënten met acute coronaire syndromen.
    • in totaal 27.548 patiënten werden ingeschreven in de 4 grote onderzoeken
      • gecombineerde analyse leverde een significante reductie op van 16% van de kans op coronaire sterfte of myocardinfarct (p < 0,00001), evenals een significante reductie van 16% van de kans op coronaire sterfte of enig ander cardiovasculair voorval (p < 0,00001). Er werd geen verschil waargenomen in totale of niet-cardiovasculaire mortaliteit, maar er was wel een trend naar verminderde cardiovasculaire mortaliteit (kansreductie 12%, p = 0,054).
    • de auteurs van het onderzoek concludeerden dat intensieve lipidenverlaging met statinetherapie met hoge doses een significant voordeel biedt ten opzichte van standaardtherapie voor het voorkomen van voornamelijk niet-fatale cardiovasculaire voorvallen bij patiënten met hart- en vaatziekten.
    • In een commentaar op evidence-based medicine met betrekking tot deze studie werd echter opgemerkt dat (9):
      • "...hoewel de bevindingen van Cannon et al de voordelen van hoge dosering statines laten zien, het bereiken van voordelen bij elke dosering in klinische praktijk inzicht nodig zijn in de oorzaken van onderbehandeling en systematische, systeembrede benaderingen om de naleving van het voorschrijfgedrag en de therapietrouw van patiënten te verbeteren...".
    • er is een kosten-batenanalyse uitgevoerd van hooggedoseerde versus laaggedoseerde statines bij CHD-patiënten (10):
      • de auteurs concludeerden dat statinetherapie met hoge doses potentieel zeer effectief en kosteneffectief is bij patiënten met acuut coronair syndroom (ACS). Bij patiënten met stabiel hart- en vaatlijden was de kosteneffectiviteit van statinetherapie met hoge doses echter zeer gevoelig voor modelaannames over de effectiviteit en kosten van statines. De auteurs stellen dat het gebruik van hoge doses statines kan worden ondersteund op gezondheidseconomische gronden bij patiënten met ACS, maar dat dit minder duidelijk is voor patiënten met stabiel hart- en vaatlijden.

Referentie:

1. Downs JR et al voor de AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels. JAMA 1998; 279: 1615-22.
2. Shepherd J et al. voor de West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolaemia. NEJM 1995; 333: 1301-7
3. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9.
4. JBS2: Joint British Societies' richtlijnen voor preventie van hart- en vaatziekten in de klinische praktijk. Heart 2005; 91 (Supp 5).
5. Long-term intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID)-studiegroep. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. NEJM 1998; 339: 1349-57.
6. LaRosa JC et al. Effecten van statines op het risico van coronaire aandoeningen. Een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. JAMA 1999; 282: 2340-6.
7. MRC/BHF Heart Protection Study: preliminary results.Int J Clin Pract 2002, Jan-Feb; 56(1): 53-6.
8. Cannon CP et al. Meta-analyse van onderzoeken naar cardiovasculaire uitkomsten waarin intensieve versus matige statinetherapie wordt vergeleken. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 1;48(3):438-45.
9. Newby LK. Commentaar. Evidence Based Medicine 2007;12(2):42.
10. Chan PS et al. Incremental benefit and cost-effectiveness of high-dose statin therapy in high-risk patients with coronary artery disease.Circulation. 2007 May 8;115(18):2398-40