Type III hyperlipidemie

Deze aandoening wordt gekenmerkt door een verhoogd triglyceriden- en cholesterolgehalte als gevolg van een abnormaal hoge concentratie IDL en chylomicronen. Het erft over als een autosomaal recessieve eigenschap.

Dit is een type III hyperlipidemie volgens de WHO-classificatie.

• meer dan 90% van de dysbetalipoproteïnemische patiënten is homozygoot voor apoE2
  • maar slechts een minderheid van de apoE2 homozygoten zal openlijk hyperlipidemie vertonen.

Deze ziekte kan zich in het vroege volwassen leven presenteren met mogelijke andere kenmerken zoals

• obesitas, glucose-intolerantie en hyperurikemie
• gele palmaire plooien, palmer xanthomen en tuberoeruptieve xanthomen kunnen aanwezig zijn
• er is een verhoogd risico op coronaire hartziekte (deze aandoening komt voor bij ongeveer 3% van de overlevenden van myocardinfarcten) en perifere vaatziekten.

Diagnose:

Type III hyperlipoproteïnemie (remnant removal disease) moet worden vermoed bij een individu met (1):

• gemengde hyperlipidemie (serum totaal cholesterol >8 mmol/l en serum triglyceride >5 mmol/l) - hoewel over het algemeen de lipideniveaus duidelijk verhoogd zijn, bijv. cholesterol 10-20mmol/L en triglyceriden 15-40 mmol/L
  • hoewel het genotype dat tot deze duidelijk verhoogde lipiden kan leiden bij ongeveer 1% van de bevolking aanwezig is, is er vaak een metabool insult nodig voordat de dyslipidemie die bij het genotype hoort zich manifesteert - de meest voorkomende oorzaken van een neerslag van duidelijk verhoogde lipiden (en manifestatie van een type III hyperlipidemie) zijn ongecontroleerde diabetes, ongediagnosticeerde hypothyreoïdie of overmatig alcoholgebruik
    
    
• mogelijke kenmerken zijn: palmaire striae en/of tuberoeruptieve xanthomata, overgebleven (floating Beta) lipoproteïne of defecte apo E-isovormen.

Behandeling:

• specialistisch advies inwinnen
• statines zijn over het algemeen niet erg effectief bij de behandeling van een type III hyperlipidemie omdat het mechanisme van de hyperlipidemie gerelateerd is aan overtollige VLDL-deeltjes (zie het gekoppelde item)
• er is meestal een precipitant voor de uitgesproken dyslipidemie (zie hierboven) en deze moet worden gezocht
• eerstelijns behandeling is meestal met toevoeging van een fibraat of visolie
• een pragmatisch beheer van de dyslipidemie zou zijn (2):
  • specialistisch advies inwinnen
    • triglyceridengehalte waarbij moet worden doorverwezen naar specialistisch advies (nuchtergehalte >= 10 mmol/l (routinecontrole); >= 20 mmol/l (dringende controle))
    • criteria voor dringende beoordeling
      • NICE stelt voor om door te verwijzen voor een dringende specialistische beoordeling als een persoon een triglyceridenconcentratie van meer dan 20 mmol/l heeft die niet het gevolg is van overmatig alcoholgebruik of slechte glykemische controle (3)
    • criteria voor niet-spoedeisende beoordeling
      • een richtlijn met betrekking tot de behandeling van verhoogde triglyceriden bij type 2 diabetes (4) stelt:
        • vanwege het significante risico op pancreatitis moet worden overwogen om mensen met type 2 diabetes en triglyceriden (TG) >=10 mmol/l door te verwijzen naar een gespecialiseerde lipidenkliniek
  • vaststellen of een metabool insult heeft geleid tot aanzienlijke dyslipidemie en dienovereenkomstig behandelen
  • als u momenteel een statine gebruikt
    • een fibraat toevoegen, bijv. fenofibraat 267 mg per dag
      • Fibraten moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij nierinsufficiëntie (kan een verslechtering van de eGFR veroorzaken).
    • doorgaan met statine - verdubbeling van de dosis statine overwegen
    • combinatietherapie met een fibraat en statine wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op myopathie - geef de patiënt hierover advies met het advies om dringend een nieuw onderzoek in te stellen en de lipidenverlagende medicatie te stoppen als de symptomen wijzen op myositis/rhabdomyolyse
      • vaak wordt de patiënt verteld om het fibraat 's ochtends in te nemen en de statine 's avonds om theoretisch het risico op interactie te verminderen, hoewel dit eerder gebaseerd is op een consensus onder deskundigen dan op bewijs uit proeven
    • lipiden controleren en binnen twee weken opnieuw bekijken

Referentie:

1. Durrington, PN (1995). Hyperlipidemie: diagnose en beheer. 2e editie. Butterworth-Heinemann Limited.
2. Dr Jim McMorran - Redacteur van GPnotebook en GPSI Diabetes and Lipids (Coventry and Warwickshire NHS Partnership Trust) (26 juli 2019).
3. NICE (mei 2014).Lipid modification - Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease.
4. Sinclair A et al. Management van verhoogde serum triglyceriden bij type 2 diabetes: Een pragmatische benadering Diabetes & Eerstelijnszorg, 2012, Vol 14, No 4, pagina's 223-234.