Beheer

De behandeling van een patiënt met een chronisch veneus beenulcus wordt vaak beïnvloed door de comorbiditeit van de patiënt. Factoren zoals obesitas, ondervoeding, intraveneus medicijngebruik en co-existente medische aandoeningen zullen zowel de prognose als de geschiktheid voor invasieve veneuze chirurgie beïnvloeden.

Bij de eerste beoordeling moet aandacht worden besteed aan het volgende:

• de mobiliteit van de patiënt
• de beschikbaarheid van hulp thuis, aangezien veel oudere patiënten gegradueerde compressiekousen moeilijk aan te trekken vinden
• aandoeningen die een specifieke behandeling vereisen
  • perifere arteriële aandoeningen: ongeveer 22% van de patiënten met een beenulcus heeft een arteriële aandoening
  • reumatoïde artritis en systemische vasculitis: ongeveer 9% van de patiënten met beenulcera heeft reumatoïde artritis
  • diabetes mellitus: ongeveer 5% van de patiënten heeft diabetes (1)

Het doel van de behandeling van veneuze ulcera is om de symptomen onder controle te houden, genezing van ulcera te bevorderen en herhaling te voorkomen (1).

De behandeling van veneus ulcus kan zijn

• conservatief -.
  • is wereldwijd de belangrijkste behandelmethode
    • methoden omvatten
      • strikte bedrust en hoog leggen van het aangedane been - hoewel effectief is deze methode voor de meeste patiënten onpraktisch
      • compressietherapie
        • de belangrijkste stap in de behandeling van veneuze beenulcera (in sommige gevallen patiënten met gemengde vaatziekte) en is de gouden standaard voor conservatieve behandeling
        • indien correct toegepast, kan 70% van de ulcera binnen 3 maanden genezen. Vierlaagsverband bevordert een snellere genezing dan korterekzwachtels (2)
        • Er zijn verschillende soorten meerlaagse zwachtelsystemen verkrijgbaar die van de tenen/voet tot onder de knie worden gewikkeld.
      • wondverband
        • er is geen bewijs dat het ene type verband meer voordelen biedt dan het andere en er wordt een breed scala aan verbanden en topische behandelingen gebruikt (3)
• medicatie
  • pentoxifylline. Dit wordt aanbevolen in een dosis van 400 mg tds voor de behandeling van chronische veneuze ulcera. Een ulcus wordt als chronisch beschouwd als het na vier weken niet reageert op eerstelijnsbehandeling. Het moet zes maanden worden gegeven.
  • aspirine; er is verder onderzoek nodig naar het voordeel van aspirine, omdat een Cochrane review niet voldoende bewijs kon vinden om tot een conclusie te komen over de risico's en voordelen van aspirine als aanvulling op compressieverband (6)
  • antibiotica - bij patiënten met chronische veneuze beenulcera dienen systemische antibiotica niet te worden gebruikt tenzij er bewijs is van een klinische infectie (4)
• chirurgisch
  • debridement (één Cochrane review vond slechts beperkt bewijs dat suggereert dat actief debrideren van een veneus beenulcus een klinisch significante invloed heeft op genezing) (5)
  • chirurgie voor veneuze insufficiëntie, bijv. ablatie van de ader saphenus; onderbreking van de perforerende aderen met subfasciale endoscopische chirurgie
  • huidtransplantatie. Huidtransplantaties met twee lagen zijn effectief in combinatie met compressieverband (7) en voor gecompliceerde ulcera heeft kunstmatige dermis in combinatie met een dun huidtransplantaat veelbelovende resultaten laten zien. (8)

Overzicht van behandeling: (1)

• alle mensen met veneuze beenulcera moeten worden beoordeeld op:
  • arteriële insufficiëntie, door middel van doppleronderzoeken
  • oedeem
  • veneus eczeem
  • tekenen van infectie
• Een ongecompliceerd veneus beenulcus wordt behandeld door:
  • reinigen met kraanwater (of zoutoplossing)
  • aanbrengen van een eenvoudig, weinig klevend verband o aanbrengen van een 4-laags of 2-laags (voor ambulante patiënten) compressieverband
• een geïnfecteerd veneus beenulcus wordt behandeld door:
  • de wond te reinigen en een uitstrijkje te maken
  • aanbrengen van een eenvoudig, weinig klevend verband
  • voorschrijven van een empirische antibioticakuur (flucloxacilline als de patiënt niet allergisch is voor penicilline)
• mensen adviseren over het aannemen van een levensstijl die genezing bevordert en herhaling van het ulcus voorkomt
• als het ulcus genezen is, moeten mensen worden aangemoedigd om compressiekousen van klasse III te dragen als er geen contra-indicatie voor is en als ze kunnen worden verdragen. Dit moet minimaal 5 jaar lang worden aangemoedigd (hoewel levenslang gebruik de voorkeur heeft).
• als het ulcus niet geneest en complicaties zijn uitgesloten in de secundaire zorg, streef dan naar verbetering van de kwaliteit van leven van de persoon in plaats van genezing van het ulcus, omdat genezing van het ulcus mogelijk geen haalbaar resultaat is
• Behandeling van geassocieerde aandoeningen omvat:
  • pijnbestrijding met eenvoudige pijnstilling
  • aanmoedigen van hoog leggen van het been om oedeem te verminderen
  • gebruik van een regulier emolliënt plus een topisch corticosteroïd met lage potentie (na uitsluiting van cellulitis) voor veneus eczeem
• sluit contactdermatitis gerelateerd aan verbanden uit als de huiduitslag verergert bij het aanbrengen van verbanden in elk stadium van de behandeling
• een geïnfecteerd ulcus dagelijks of om de dag controleren totdat de infectie is verdwenen. Wekelijkse tot maandelijkse controles zijn dan geschikt voor ongecompliceerde veneuze ulcera totdat het ulcus genezen is.
• zoek tijdens de follow-up naar mogelijke complicaties die verband houden met het ulcus en de behandeling
• de impact van de symptomen op de levenskwaliteit van de persoon beoordelen en zoeken naar risicofactoren en comorbiditeiten die behandeld of doorverwezen moeten worden.

Referentie:

• 1. van Gent WB, Wilschut ED, Wittens C. Management of venous ulcer disease. BMJ. 2010;341:c6045.
• 2. O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, et al. Compressie voor veneuze beenulcera. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14.
• 3. Norman G, Westby MJ, Rithalia AD, et al. Dressings en topische middelen voor de behandeling van veneuze beenulcera. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 15;6(6)
• 4. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, et al. Antibiotica en antiseptica voor veneuze beenulcera. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 10.
• 5. Gethin G, Cowman S, Kolbach DN. Debridement voor veneuze beenulcera. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 14
• 6. de Oliveira Carvalho PE, Magolbo NG, De Aquino RF, et al. Orale aspirine voor de behandeling van veneuze beenulcera. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 18
• 7. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013 jan 31
• 8. Canonico S, Campitiello F, Della Corte A, et al. Het gebruik van een huidsubstituut en dunne huidtransplantaten bij de genezing van "complexe" beenulcera. Dermatol Surg. 2009 Feb.