Presentatie en diagnose van haaruitval bij vrouwen

• klinische kenmerken: (1,2)
  • bij de meeste vrouwen wordt het haar op de hoofdhuid geleidelijk dunner, vaak over een periode van enkele jaren
    • haaruitval kan op elk moment beginnen tussen de vroege tienerjaren en de late middelbare leeftijd
    • vaak een voorgeschiedenis van overmatig verharen, maar in tegenstelling tot telogeen effluvium wordt haaruitdunning meestal vanaf het begin opgemerkt
    • patroon van haaruitval
      • onderzoek van de hoofdhuid toont een verbreding van de centrale scheiding met een diffuse vermindering van de haardichtheid die vooral de voorhoofdhuid en de kruin treft
        • bij sommige vrouwen betreft de haaruitval slechts een klein deel van de voorhoofdhuid, terwijl bij andere vrouwen de hele hoofdhuid is aangetast, inclusief de pariëtale en occipitale gebieden
        • de frontale haarlijn blijft meestal behouden
          • hoewel veel vrouwen een lichte mate van postpuberale recessie ontwikkelen bij de slapen, ongeacht of ze diffuse haaruitval hebben of niet.
• diagnose
  • is meestal eenvoudig, maar andere oorzaken van diffuse haaruitval moeten worden uitgesloten, vooral als de haaruitval snel verloopt.
    • er moet een gedetailleerde anamnese worden afgenomen om eventuele verergerende factoren of onderliggende oorzaken op te sporen. Informeer naar:
      • eerste manifestatie en verloop van haaruitval (chronisch of intermitterend)
      • medische voorgeschiedenis - systemische of nieuw gediagnosticeerde ziekten binnen 1 jaar voorafgaand aan de eerste tekenen van haaruitval kunnen erop wijzen dat andere oorzaken of verergerende factoren verantwoordelijk zijn voor de haaruitval, bijv. diffuus effluvium als gevolg van een ernstige infectie, ijzertekort of schildklierafwijkingen
      • soms kan systemische lupus erythematosus zich ook op deze manier presenteren
      • familiegeschiedenis van androgene alopecia of andere haaraandoeningen, zoals alopecia areata of hirsutisme
      • eetgewoonten zoals strikte vegetariërs en crashdiëten
      • medicijngebruik, bijv. proandrogene, anti-thyroïde, anti-epileptica, chemotherapeutische middelen
      • gynaecologische/obstetrische voorgeschiedenis - leeftijd van menarche en menstruatiepatroon, gebruik van hormonale anticonceptie, zwangerschappen (succesvol of niet), vruchtbaarheidsbehandeling
      • kenmerken van androgeenoverschot - overmatige haargroei in gezicht en/of lichaam, ernstige acne, seborroe van hoofdhuid/huid, menstruatiestoornissen (1)
      • Bij klinisch onderzoek moet worden gekeken naar
        • haardichtheid - het patroon en de verdeling van haaruitdunning
        • hoofdhuid, erytheem, seborroe, littekenvorming of schilfering
        • kenmerken van hyperandrogenisme zoals overmatige haargroei/hirsutisme, tekenen van ernstige acne (1)
          
          
    • Laboratoriumonderzoek is over het algemeen niet nodig omdat de diagnose alopecia androgenetica op klinische gronden wordt gesteld.
      • als de voorgeschiedenis en het klinisch onderzoek echter wijzen op een overmaat aan androgenen [bijv. polycysteus ovariumsyndroom (anovulatoire cyclus, verhoogde hormoonspiegels), cyclusstoornissen, androgeenproducerende tumoren] (1,2)
        • voer een vrije androgeenindextest uit [FAI = totaal testosteron (nmol/l)) x 100 /hormoonbindend globuline (SHBG) (nmol/l)], DHEAS (dehydroepiandrosteron sulfaat) en prolactine als screeningparameters (1,2)
          • afhankelijk van de resultaten kan verder endocrinologisch onderzoek nodig zijn
            • vrij testosteron en FAI lijken gevoelig te zijn voor de detectie van hyperandrogenemie
            • bij vrouwen is ten minste 80% van het gebonden serumtestosteron gebonden aan SHBG. Bijgevolg worden de niveaus van vrij serumtestosteron aanzienlijk beïnvloed door SHBG-spiegels, wat de interpretatie van vrij serumtestosteron beperkt.
            • De FAI houdt rekening met deze SHBG-afhankelijkheid.
            • FAI-niveaus van 5 en hoger zijn indicatief voor polycysteus ovariumsyndroom
              • andere aandoeningen die klinische en/of biochemische tekenen van hyperandrogenisme vertonen, zoals congenitale bijnierhyperplasie, androgeenproducerende tumoren of het syndroom van Cushing, moeten worden uitgesloten. Hiervoor kan verder laboratoriumonderzoek nodig zijn, bijvoorbeeld 17-OH-progesteron, follikelstimulerend hormoon, oestradiol, prolactine of cortisol
        • overweeg ook een androgeenproducerende tumor (zeldzaam) bij snel progressieve haaruitval met oligo- of amenorroe en andere tekenen van virilisatie
      • ferritinegehalte, volledig bloedbeeld, schildklierstimulerend hormoon moeten worden overwogen op basis van de individuele voorgeschiedenis, vooral bij diffuus effluvium
    • in moeilijke gevallen moet een biopsie de diagnose verduidelijken

Opmerkingen

• FAI en hormonale anticonceptie
  • het heeft alleen zin om hormoonspiegels te nemen op voorwaarde dat er geen hormonale inname is. Oestrogenen leiden tot verhoogde SHBG-spiegels, terwijl testosteronspiegels slechts licht kunnen veranderen. Bijgevolg kan de FAI aanzienlijk worden verbeterd door hormonale anticonceptie.
    • Daarom moet de minimale onderbreking van hormonale anticonceptie 2 maanden zijn. De metingen moeten worden uitgevoerd tussen 08.00 en 09.00 uur, idealiter tussen de tweede en vijfde dag van de menstruatiecyclus.
• syfilis is een zeldzame oorzaak van atypische alopecia - TPHA/RPR indien geïndiceerd door klinische differentiële diagnose.

Referentie:

1. Starace M, Orlando G, Alessandrini A, et al. Female androgenetic alopecia: an update on diagnosis and management. Am J Clin Dermatol. 2020 Feb;21(1):69-84.
2. Europees Dermatologieforum. S3 - European Dermatology Forum guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men. 2017 [internetpublicatie].