Hoe DPP4-remmers (gliptines) te gebruiken in de klinische praktijk

In NICE-richtlijnen zijn gliptines een behandelingsoptie (1,2) in beide mogelijke behandelarmen (metformine tolerant of metformine intolerant) (2):

Als metformine wordt verdragen dan (2):

• metformine de eerstelijnstherapie en getitreerd tot de gebruikelijke maximale dosis van 1 g per dag
  
  
• een gliptine is een optie voor eerste intensivering van de therapie als, ondanks behandeling met metformine, het HbA1c > 58 (7,5%) is
  
  
• als gliptine niet is gebruikt bij de eerste intensivering van de behandeling, dan is het een optie voor de tweede intensivering
  • als het HbA1c stijgt tot 58 mmol/mol (7,5%)
    • metformine, een DPP-4-remmer (gliptine) en een sulfonylurie (SU)
      

Bij intolerantie voor metformine is (2):

• a gliptine een optie voor eerstelijnstherapie, evenals glitazontherapie of therapie met een sulfonylureum of een SGLT 2-remmer
  
  
• pioglitazon is een optie voor duale therapie als eerste intensivering van de therapie als na initiële therapie het HbA1c > 58 (7,5%) is.
  • DPP-4i en pioglitazon
  • DPP-4i en een SU
    

Voor gedetailleerde en actuele informatie wordt geadviseerd de betreffende Samenvatting van Productkenmerken (SPC) te raadplegen alvorens een bepaalde gliptine voor te schrijven.

Voor gedetailleerde richtlijnen raadpleegt u de volledige richtlijn (2).

Opmerkingen:

• er is opgemerkt dat gliptines nuttig zijn als (1)
  • de persoon een significant risico loopt op hypoglykemie of de gevolgen daarvan
    • mensen die risico lopen in deze categorie zijn onder andere ouderen en mensen in bepaalde beroepen [bijv. mensen die op hoogte werken of met zware machines werken] of mensen in bepaalde sociale omstandigheden [bijv. als iemand alleen woont])
      
      
• Voor de behandeling van diabetes zijn de aanbevolen doses gliptines in het VK:
  • alogliptine: 25 mg eenmaal daags
  • linagliptine: 5 mg eenmaal daags
  • saxagliptine: 5 mg eenmaal daags
  • sitagliptine: 100 mg eenmaal daags
  • vildagliptine: 50 mg tweemaal daags
    
    
• bij mensen met nierinsufficiëntie (3,4)
  • omdat de meeste DPP-4-remmers via de nieren uit het lichaam worden geëlimineerd, is bij behandeling met alogliptine, sitagliptine, saxagliptine of vildagliptine dosisaanpassing vereist voor patiënten met matige of ernstige nierinsufficiëntie
  • linagliptine wordt voornamelijk geklaard via andere mechanismen dan de nieren en daarom is doseringsaanpassing niet nodig bij patiënten met nierfunctiestoornissen (4)
    
    
• als gliptine wordt gebruikt in combinatie met een SU, kan een lagere dosis van de SU nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verminderen
  • als vildagliptine wordt gebruikt in combinatie met een SU, dan is de aanbevolen dosis 50 mg eenmaal daags, 's ochtends
    
    
• samenvatting van bijwerkingen geassocieerd met gliptinetherapie (3,4)
  • hebben over het algemeen een goed veiligheidsprofiel en worden goed verdragen, met een laag risico op hypoglykemie (behalve bij gebruik in combinatie met insuline of insuline secretagogen)
  • gastro-intestinale verstoringen komen vaak voor
  • nasofaryngitis kan voorkomen
  • er zijn ernstige overgevoeligheidsreacties gemeld, waaronder anafylaxie, angio-oedeem en exfoliatieve huidreacties
  • aandoeningen van het bewegingsapparaat en het bindweefsel (waaronder rugpijn, artralgie, myalgie en artropathie) kunnen voorkomen
  • er zijn meldingen geweest van acute pancreatitis bij patiënten die behandeld werden met DPP-4-remmers
    • onmiddellijke stopzetting van de behandeling met DPP-4-remmers wordt aanbevolen als pancreatitis wordt vermoed (4)
      
      
• DPP4-remmer of thiazolidinedion (1)
  • wanneer heeft een glitazon de voorkeur?
    • thiazolidinedion (pioglitazon) kan de voorkeur hebben boven een DPP-4-remmer als:
      • de persoon een duidelijke insulineongevoeligheid heeft, of
      • een DPP-4-remmer gecontra-indiceerd is, of
      • de persoon eerder slecht heeft gereageerd op een DPP-4-remmer of deze niet verdroeg.
  • wanneer heeft het gebruik van een DPP4-remmer de voorkeur?
    • een DPP-4-remmer kan de voorkeur hebben boven een thiazolidinedion (pioglitazon) als:
      • gewichtstoename gerelateerd probleem
        • verdere gewichtstoename belangrijke problemen veroorzaakt of verergert die samenhangen met een hoog lichaamsgewicht, of
      • glitazonen gecontra-indiceerd zijn, of
      • de patiënt eerder slecht heeft gereageerd op een glitazon of deze niet verdroeg
  • er kunnen mensen zijn voor wie ofwel een thiazolidinedion (pioglitazon) ofwel een DPP-4-remmer geschikt is en in dat geval dient de keuze van de behandeling gebaseerd te zijn op de voorkeur van de patiënt.

Referentie:

• 1. NICE (mei 2009). Type 2 diabetes: nieuwere middelen Type 2 diabetes: nieuwere middelen voor bloedglucosecontrole bij type 2 diabetes
• 2. NICE (april 2017). Type 2 diabetes bij volwassenen: management
• 3. Scheen, A.J. Safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for treating type 2 diabetes. Expert Opin Drug Saf. 2015; 14: 505-524
• 4. Thrasher J. Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes Mellitus: Available Therapies.Am J Cardiol. 2017 Jul 1;120(1S):S4-S16