NICE - algoritme voor het beheer van glykemie (glucose) bij type 2 diabetes

Bevestig diagnose van type 2 diabetes

• doorverwijzen naar praktijkverpleegkundige voor basislijnonderzoek naar diabetes - voeten, urine, BMI; doorverwijzen voor netvliesscreening
• doorverwijzen naar DESMOND of gelijkwaardig
• gemodificeerde afgifte van metformine en een natrium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) is over het algemeen de eerstelijns behandelingsoptie bij type 2 diabetes (1)

NICE stelt doelen voor de behandeling van type 2 diabetes voor als (1)

Doelen

• voor volwassenen bij wie type 2 diabetes wordt beheerd door gezond te leven en een gezond dieet te volgen, of door gezond te leven en een gezond dieet te volgen in combinatie met een eerste medicatieschema dat niet gepaard gaat met hypoglykemie.
  die niet gepaard gaan met hypoglykemie, ondersteunen om te streven naar een HbA1c-niveau van 48 mmol/mol (6,5%)
• voor volwassenen die een geneesmiddel gebruiken dat geassocieerd wordt met hypoglykemie, ondersteun de persoon om te streven naar een HbA1c-niveau van 53 mmol/mol (7,0%)
• bij volwassenen met type 2-diabetes, als het HbA1c-niveau niet voldoende onder controle is met één geneesmiddel en stijgt tot 58 mmol/mol (7,5%) of hoger:
  • advies over dieet, leefstijl en therapietrouw versterken en
  • ondersteun de persoon om te streven naar een HbA1c-niveau van 53 mmol/mol (7,0%)
  • en de medicamenteuze behandeling te intensiveren
• per geval een versoepeling van de streefwaarde voor HbA1c overwegen, met speciale aandacht voor oudere of kwetsbare mensen, voor volwassenen met type 2-diabetes:
  • bij wie het niet waarschijnlijk is dat ze op de langere termijn baat zullen hebben bij risicovermindering, bijvoorbeeld mensen met een verminderde levensverwachting
  • voor wie een strenge bloedglucosecontrole een hoog risico op de gevolgen van hypoglykemie met zich meebrengt, bijvoorbeeld mensen met een valrisico, mensen met een verminderd bewustzijn van hypoglykemie en mensen die rijden of machines bedienen als onderdeel van hun werk
  • voor wie intensieve behandeling niet geschikt is, bijvoorbeeld mensen met aanzienlijke comorbiditeiten
• als volwassenen met type 2-diabetes een HbA1c-niveau bereiken dat lager is dan hun streefwaarde en ze geen hypoglykemie ervaren, moedig hen dan aan om dit te handhaven. Wees je ervan bewust dat er andere mogelijke redenen zijn voor een laag HbA1c-gehalte, bijvoorbeeld verslechterende nierfunctie of plotseling gewichtsverlies.

HbA1c lager dan streefwaarde:

• Als volwassenen met type 2-diabetes een HbA1c-spiegel bereiken die lager is dan hun streefwaarde en zij geen hypoglykemie ervaren, moedig hen dan aan om dit vol te houden.
  • Wees u ervan bewust dat er andere mogelijke redenen zijn voor een laag HbA1c-gehalte, bijvoorbeeld verslechterende nierfunctie of plotseling gewichtsverlies.

De gebruikelijke eerstelijnstherapie bij diabetes type 2 is over het algemeen metformine met gemodificeerde afgifte plus een SGLT2-remmer. De opties voor eerstelijnstherapie worden hieronder beschreven (1):

(1) Volwassenen met type 2 diabetes en geen relevante comorbiditeiten

Aanbod:

• metformine met gemodificeerde afgifte, en
• een SGLT-2-remmer

Als metformine gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen, monotherapie met een SGLT-2-remmer aanbieden

(2) Volwassenen met hartfalen (met elke ejectiefractie, tenzij gespecificeerd)

Bieden:

• metformine met gemodificeerde afgifte, en
• een SGLT-2-remmer

Als metformine gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen, monotherapie met een SGLT-2-remmer aanbieden

(3) Volwassenen met atherosclerotische hart- en vaatziekten

Bieden:

• metformine met gemodificeerde afgifte, en
• een SGLT-2-remmer, en
• subcutaan semaglutide (Ozempic), tot 1 mg eenmaal per week, vanwege de cardiovasculaire, renale en glykemische voordelen.

Als metformine wordt gecontra-indiceerd of niet wordt verdragen, bied dan:

• een SGLT-2-remmer, en
• subcutaan semaglutide (Ozempic), tot 1 mg eenmaal per week, vanwege de cardiovasculaire, renale en glykemische voordelen.

(4) Mensen met type 2 diabetes op jonge leeftijd (diabetes die voor het 40e levensjaar is vastgesteld)

Bied volwassenen met beginnende type 2-diabetes gemodificeerde afgifte metformine en een SGLT-2-remmer aan en overweeg toevoeging van:

• een GLP-1-receptoragonist vanwege de cardiovasculaire, renale en glykemische voordelen ervan
  • of
• tirzepatide voor zijn glykemische voordelen.

Als metformine gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen, bied dan een SGLT-2 remmer aan en overweeg toevoeging van:

• een GLP-1-receptoragonist vanwege de cardiovasculaire, renale en glykemische voordelen
  • of
• tirzepatide voor zijn glykemische voordelen.

(5) Volwassenen met obesitas

Als u geneesmiddelen overweegt die primair bedoeld zijn voor gewichtsbeheersing, raadpleeg dan de informatie over geneesmiddelen voor overgewicht en obesitas in de NICE-richtlijn over de behandeling van overgewicht en obesitas.

Aanbod:

• metformine met gemodificeerde afgifte, en
• een SGLT-2-remmer

Als metformine gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen, bied dan monotherapie met een SGLT-2 remmer aan.

Toevoeging van een GLP-1-receptoragonist of tirzepatide voor volwassenen met type 2-diabetes die leven met obesitas, moet worden overwogen als:

• ze ten minste 3 maanden initiële therapie hebben gebruikt en
• verdere geneesmiddelen nodig zijn om hun geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken
• en zij nog geen GLP-1-receptoragonist of tirzepatide gebruiken.

Voor volwassenen met type 2-diabetes die leven met obesitas en die verdere geneesmiddelen nodig hebben om hun geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken en voor wie een GLP-1-receptoragonist of tirzepatide gecontra-indiceerd, niet verdragen, niet geschikt of niet effectief is:

• aan te bieden een DPP-4-remmer aan hun huidige behandeling toe te voegen
• als dit wordt gecontra-indiceerd, niet wordt verdragen of niet effectief is: aanbieden om toe te voegen
  • een sulfonylureum of
  • pioglitazon of
  • een behandeling op basis van insuline (zie de paragraaf over behandelingen op basis van insuline).

Voor volwassenen met type 2-diabetes die leven met obesitas en die aanvullende geneesmiddelen nodig hebben om hun geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken en al een
GLP-1-receptoragonist of tirzepatide, aanbieden om toe te voegen:

• een sulfonylureum of
• pioglitazon of
• een behandeling op basis van insuline (zie de paragraaf over behandelingen op basis van insuline).

(6) Volwassenen met een chronische nierziekte

Indien type 2 diabetes en een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) hoger dan 30 ml/min/1,73 m2:

• gemodificeerde afgifte metformine en een SGLT-2-remmer aanbieden.
• Als metformine gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen, bied dan monotherapie met een SGLT-2-remmer aan.

Bij type 2-diabetes en een eGFR van 20 ml/min/1,73 m2 en tot 30 ml/min/1,73 m2, bieden:

• ofwel dapagliflozin of empagliflozin en
• een DPP-4-remmer.

Bij type 2-diabetes en een eGFR lager dan 20 ml/min/1,73 m2, een DPP-4-remmer overwegen.

Als een DPP-4-remmer gecontra-indiceerd is, niet wordt verdragen of niet effectief is, overweeg dan:

• pioglitazon of
• een behandeling op basis van insuline

(7) Volwassenen met kwetsbaarheid

Voor volwassenen met type 2 diabetes en kwetsbaarheid:

• moet metformine met gemodificeerde afgifte worden aangeboden
• een SGLT2-remmer mag alleen worden aangeboden als de kwetsbaarheid van de persoon geen risico op bijwerkingen van een dergelijk geneesmiddel met zich meebrengt (bijvoorbeeld volumedaling of hypotensie).

Als metformine gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen, beoordeel dan of de mate van kwetsbaarheid van de persoon het risico op bijwerkingen van SGLT-2-remmers met zich meebrengt:

• als dat niet het geval is, overweeg dan monotherapie met een SGLT-2-remmer
• zo ja, overweeg dan monotherapie met een DPP-4-remmer.

Stapsgewijze introductie van geneesmiddelen

Geneesmiddelen moeten stapsgewijs worden geïntroduceerd, waarbij de verdraagbaarheid en effectiviteit van elk geneesmiddel wordt gecontroleerd.

Wanneer een volwassene met type 2-diabetes start met een initiële therapie met metformine en een of meer andere geneesmiddelen:

• introduceer de geneesmiddelen één voor één, beginnend met metformine en controleer de verdraagbaarheid
• bij gebruik van een SGLT-2-remmer, hiermee starten zodra de metformine de maximaal getolereerde dosis heeft bereikt
• bij gebruik van een GLP-1 receptor agonist of tirzepatide, hiermee starten zodra de SGLT-2 remmer de maximaal getolereerde dosis heeft bereikt.

Herziening van metformine

Voor volwassenen met type 2 diabetes die al standaard metformine gebruiken:

• doorgaan met deze behandeling of
• overstappen op gemodificeerde metformine als standaard metformine niet wordt verdragen of als dit de voorkeur van de persoon heeft.

Herziening van andere geneesmiddelen

• overweeg om door te gaan met SGLT-2-remmers vanwege hun cardiovasculaire of renale voordelen, zelfs als ze de persoon niet helpen om de geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken.
• te stoppen met GLP-1 receptor agonisten of tirzepatide als de persoon ondergewicht krijgt (BMI onder 18,5 kg/m2).
• stoppen met GLP-1 receptor agonisten of tirzepatide als deze de persoon niet helpen om de geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken en ze niet worden ingenomen vanwege de cardiovasculaire voordelen.
• bied niet zowel een GLP-1-receptoragonist of tirzepatide als een DPP-4-remmer aan voor de behandeling van type 2-diabetes.

Bied volwassenen met type 2 diabetes niet routinematig zelfcontrole van de bloedglucosespiegel aan, tenzij:

• de persoon insuline gebruikt of
• er aanwijzingen zijn voor hypoglykemische episodes of
• de persoon orale medicatie gebruikt die het risico op hypoglykemie tijdens het rijden of het bedienen van machines kan verhogen
• of de persoon is zwanger of
• zwanger wil worden. Zie voor meer informatie de NICE-richtlijn over diabetes tijdens de zwangerschap.

Overweeg kortdurende zelfcontrole van capillaire bloedglucosewaarden bij volwassenen met type 2 diabetes en herzie de behandeling indien nodig:

• bij het starten van een behandeling met orale of intraveneuze corticosteroïden of
• om vermoedelijke hypoglykemie te bevestigen

Grafische samenvatting:

Afbeelding in modaal venster openen

Raadpleeg voor gedetailleerde richtlijnen de volledige richtlijn.

Opmerkingen:

• LADA
  • Patiënten met LADA hebben eerder een 'insulinetekort' dan een 'insulineresistentie'. Deze patiënten hebben niet het klassieke type 2 diabetische fenotype. Deze patiënten hebben waarschijnlijk eerder insuline nodig dan 'insulineresistente' diabetici. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van deze patiënten, omdat insulinetherapie bij deze patiënten geïndiceerd kan zijn vanaf het moment dat de diagnose diabetes is gesteld, als ze aanhoudend hoge bloedglucosewaarden hebben.

Referentie:

• NICE (februari 2026). Type 2 diabetes bij volwassenen: beheer