Behandeling van hypothyreoïdie

Spontaan herstel bij deze patiënten is onwaarschijnlijk, behalve wanneer de hypothyreoïdie door geneesmiddelen is geïnduceerd (bijvoorbeeld lithium, amiodaron, interferonen) of wanneer de hypothyreoïdie zich in de herstelfase van een thyreoïditis bevindt (bijvoorbeeld postpartum thyreoïditis of pijnlijke subacute thyreoïditis) (1).

Symptomatische mensen met TSH-waarden boven 10 mU/l moeten worden behandeld.

• Bevestig de stijging in serum TSH op een tweede monster, aangezien de behandeling waarschijnlijk levenslang zal zijn (1)

Het doel van de behandeling is het herstellen van een normale schildklierhormoonconcentratie en het bieden van symptomatische verlichting voor de patiënten (2)

• een volledige vervangingsdosis levothyroxine (1,6 µg/kg per dag) moet worden gestart aangezien titratie van de dosis naar boven vanaf een lage startdosis voor de meeste patiënten onnodig is (1,2) (zie opmerkingen) bijv. - 100 µg voor een vrouw van 60 kg en 125 µg voor een man van 75 kg
• patiënten ouder dan 60 jaar of met een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte moeten een lage dosis krijgen (25-50 µg per dag) en daarna de dosis opvoeren (1)

Schildklierfunctietests moeten minstens na 6-8 weken therapie worden uitgevoerd.

• Fijnafstelling van de dosis kan nodig zijn bij sommige patiënten.
  • Het doel van de behandeling met levothyroxine is om de patiënt zich beter te laten voelen, en de dosis moet worden aangepast om het niveau van het schildklierstimulerend hormoon binnen de onderste helft van het referentiebereik te houden, rond 0,4 tot 2,5 mU/l. Als de patiënt zich perfect goed voelt met een niveau in de bovenste helft van het referentiebereik, dan is aanpassing niet nodig (1)
• TSH-spiegels onder het referentiebereik kunnen acceptabel zijn bij jongere patiënten die een hogere dosis levothyroxine nodig hebben om de symptomen volledig onder controle te krijgen, maar overbehandeling moet worden vermeden (3)
  • Het handhaven van TSH-concentraties onder 0,1 mU/l is een slechte praktijk vanwege het verhoogde risico op osteoporose en atriumfibrilleren. De uitzondering hierop is na thyroïdectomie voor schildklierkanker, wanneer TSH-waarden onderdrukt moeten worden tot een concentratie <0,1 mU/l (1).

Combinatiebehandeling met T3 en T4 wordt niet aanbevolen (3)

NICE suggereert dat (4):

• levothyroxine aan te bieden als eerstelijnsbehandeling voor volwassenen, kinderen en jongeren met primaire hypothyreoïdie.
• liothyronine niet routinematig aan te bieden voor primaire hypothyreoïdie, alleen of in combinatie met levothyroxine, omdat er onvoldoende bewijs is dat het voordelen biedt ten opzichte van levothyroxine monotherapie, en de bijwerkingen op lange termijn onzeker zijn.
• bied geen natuurlijk schildklierextract aan voor primaire hypothyreoïdie omdat er onvoldoende bewijs is dat het voordelen biedt boven levothyroxine en de bijwerkingen op lange termijn onzeker zijn.
• overweeg levothyroxine te starten met een dosering van 1,6 microgram per kilogram lichaamsgewicht per dag (afgerond op de dichtstbijzijnde 25 microgram) voor volwassenen jonger dan 65 jaar met primaire hypothyreoïdie en zonder voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten.
• overweeg te starten met levothyroxine in een dosering van 25 tot 50 microgram per dag met titratie voor volwassenen van 65 jaar en ouder en volwassenen met een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten.

Opmerkingen:

• een klein gerandomiseerd gecontroleerd cross-overonderzoek heeft aangetoond dat het eenmaal per week innemen van levothyroxine (zeven keer de dagelijkse dosis eenmaal per week ingenomen) een veilig regime is en effectief kan zijn in refractaire gevallen (1)
• een gerandomiseerde gecontroleerde studie heeft aangetoond dat een lage startdosis levothyroxine niet nodig is voor de meeste patiënten (behalve bij patiënten van 60 jaar of ouder en patiënten met een hartgeschiedenis) en dat een volledige vervangingsdosis levothyroxine veilig is en mogelijk handiger en kosteneffectiever (2)
• het is niet aangetoond dat een combinatie van T4 en T3 een voordeel heeft in vergelijking met standaard monotherapie met T4. Bovendien is T3 vijf keer actiever dan T4, waardoor er een risico op overbehandeling bestaat als de dosis T3 niet zorgvuldig wordt gecontroleerd. Daarom wordt toevoeging van T3 in welke vorm dan ook niet aanbevolen (3)

Referentie:

• 1. Vaidya B, Pearce SH. Behandeling van hypothyreoïdie bij volwassenen. BMJ. 2008;337:a801
• 2. Association for Clinical Biochemistry (ACB), British Thyroid Association (BTA), British Thyroid Foundation (BTF) 2006. UK richtlijnen voor het gebruik van schildklierfunctietesten.
• 3. Todd CH. Management van schildklieraandoeningen in de eerstelijnszorg: uitdagingen en controverses. Postgrad Med J. 2009;85(1010):655-9
• 4. NICE (november 2019). Schildklieraandoeningen: beoordeling en beheer