Remissie induceren bij de ziekte van Crohn

Deskundig advies inwinnen.

Corticosteroïden zijn effectief in het opwekken van remissie bij de ziekte van Crohn, maar niet effectief in het behouden van remissie (1)

Acute ernstige exacerbaties worden behandeld met intraveneuze hydrocortison:

• bijvoorbeeld 100 mg hydrocortison iv 8 uur per dag gedurende twee dagen.

De intraveneuze steroïden worden vervangen door orale prednisolon en patiënten worden van de steroïden afgebouwd naarmate de symptomen dit toelaten. De bijwerkingen van steroïden staan niet toe dat ze als onderhoudsbehandeling worden gebruikt. Bij minder ernstige exacerbaties kunnen orale steroïden gebruikt worden vanaf het begin van de behandeling.

Voorschrijfschema's zijn niet gestandaardiseerd, maar een startdosis van 40 mg per dag, afnemend tot nul over 5 weken, in combinatie met een 5-ASA-middel, is een redelijke afspiegeling van de gangbare praktijk bij het gebruik van orale steroïden bij het induceren van remissie bij de ziekte van Crohn (en colitis ulcerosa). Terugval komt vaker voor als een korte steroïdenkuur wordt gebruikt (bijvoorbeeld zoals bij exacerbaties van astma).

Orale budesonide met gemodificeerde afgifte biedt mogelijk goede luminale ontstekingsremmende effecten met verminderde systemische absorptie.

Met betrekking tot het induceren van remissie bij de ziekte van Crohn stelt NICE (2):

Iremissie induceren bij de ziekte van Crohn

• monotherapie
  
  
  • monotherapie met een conventioneel glucocorticoïd (prednisolon, methylprednisolon of intraveneus hydrocortison) moet worden overwogen om remissie te induceren bij mensen met een eerste presentatie of een enkele inflammatoire exacerbatie van de ziekte van Crohn in een periode van 12 maanden.
    
    
  • enterale voeding overwegen als alternatief voor conventionele glucocorticoïden om remissie te induceren bij:
    • kinderen bij wie bezorgdheid bestaat over groei of bijwerkingen, en
    • jongeren bij wie er bezorgdheid is over de groei
      
      
  • budesonide * moet worden overwogen bij een eerste presentatie of een enkele inflammatoire exacerbatie binnen een periode van 12 maanden bij mensen:
    • die een of meer van de distale ileale, ileocaecale of rechtszijdige colonziekte hebben, EN
    • als conventionele glucocorticoïden gecontra-indiceerd zijn, of als de persoon ze weigert of niet verdraagt
    • uitleggen dat budesonide minder effectief is dan een conventioneel glucocorticoïd, maar mogelijk minder bijwerkingen heeft
      
      
  • overweeg aminosalicylaat ** behandeling
  • bij een eerste presentatie of een enkele inflammatoire exacerbatie binnen een periode van 12 maanden als conventionele glucocorticoïden gecontra-indiceerd zijn, of als de persoon ze weigert of niet verdraagt
    • uitleggen dat aminosalicylaten minder effectief zijn dan een conventioneel glucocorticoïd of budesonide, maar mogelijk minder bijwerkingen hebben dan een conventioneel glucocorticoïd
      
      
  • bied geen behandeling met budesonide of aminosalicylaat aan bij ernstige presentaties of exacerbaties
    
    
  • bied geen azathioprine, mercaptopurine of methotrexaat aan als monotherapie om remissie te induceren
• in sommige gevallen is meer dan één therapie nodig om remissie te bewerkstelligen (dit wordt 'add-on'-behandeling genoemd)
  • add-on-behandeling bij de ziekte van Crohn (3):
    • azathioprine of mercaptopurine moet worden overwogen als add-on op een conventioneel glucocorticosteroïd of budesonide om remissie van de ziekte van Crohn te induceren als:
      • er twee of meer inflammatoire exacerbaties zijn in een periode van 12 maanden,
      • of als de dosis glucocorticosteroïd niet kan worden afgebouwd.
        
        
      • de activiteit van thiopurinemethyltransferase (TPMT) moet worden beoordeeld voordat azathioprine of mercaptopurine wordt aangeboden
        • bied geen azathioprine of mercaptopurine aan als de TPMT-activiteit deficiënt is (zeer laag of afwezig). Overweeg azathioprine of mercaptopurine in een lagere dosis als de TPMT-activiteit lager is dan normaal maar niet deficiënt (volgens lokale laboratoriumreferentiewaarden).
          
          
    • methotrexaat
      • overweeg toevoeging van methotrexaat aan een conventioneel glucocorticosteroïd of budesonide om remissie te induceren bij mensen die azathioprine of mercaptopurine niet verdragen, of bij wie de TPMT-activiteit deficiënt is, als:
        • er twee of meer inflammatoire exacerbaties zijn in een periode van 12 maanden, of
        • de dosis glucocorticosteroïden niet kan worden afgebouwd.
          
          
    • Infliximab en adalimumab
      
      • infliximab en adalimumab worden, binnen hun indicaties, aanbevolen als behandelingsopties voor volwassenen met ernstige actieve ziekte van Crohn bij wie de ziekte niet heeft gereageerd op conventionele therapie (waaronder immunosuppressieve en/of corticosteroïdebehandelingen), of die conventionele therapie niet verdragen of er contra-indicaties voor hebben. Infliximab of adalimumab moet als geplande behandelingskuur worden gegeven tot de behandeling faalt (inclusief de noodzaak voor chirurgie), of tot 12 maanden na het begin van de behandeling, afhankelijk van welke periode korter is.
        • ernstige actieve ziekte van Crohn
          • gedefinieerd als een zeer slechte algemene gezondheid en een of meer symptomen zoals gewichtsverlies, koorts, ernstige buikpijn en gewoonlijk frequente (3-4 of meer) diarreeachtige ontlasting per dag
            • Mensen met ernstige actieve ziekte van Crohn kunnen al dan niet nieuwe fistels ontwikkelen of extra-intestinale manifestaties van de ziekte hebben.
            • deze klinische definitie komt normaal gesproken, maar niet uitsluitend, overeen met een CDAI-score (Crohn's Disease Activity Index) van 300 of meer, of een Harvey-Bradshaw-score van 8 tot 9 of hoger.

Vedolizumab wordt door NICE alleen aanbevolen als optie voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn als een TNF-α-remmer heeft gefaald of als een TNF-α-remmer niet kan worden verdragen of een contra-indicatie heeft. (3)

Ustekinumab wordt door NICE aanbevolen als optie voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn bij patiënten die onvoldoende hebben gereageerd op, intolerant waren voor of contra-indicaties hebben voor conventionele therapie of een TNF-alfaremmer. (4)

Risankizumab wordt door NICE aanbevolen als optie voor eerder behandelde matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn als de ziekte niet goed genoeg heeft gereageerd of geen respons meer heeft op een eerdere biologische behandeling, of een eerdere biologische behandeling niet werd verdragen, TNF-alfaremmers niet geschikt zijn.(5)

Risankizumab heeft een veiligheidsprofiel dat vergelijkbaar is met andere goedgekeurde biologische therapieën. (6)

Upadacitinib wordt nu door NICE aanbevolen als een optie voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn bij volwassenen, als de ziekte niet goed genoeg heeft gereageerd of de respons heeft verloren op een eerdere biologische behandeling of een eerdere biologische behandeling niet werd getolereerd of TNF-alfaremmers niet geschikt zijn. (7)

Als remissie eenmaal is bereikt, moet zorgvuldig worden overwogen welk geneesmiddel wordt gekozen om terugval te voorkomen en remissie te behouden (8)

Belangrijk:

* hoewel gebruik in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk gebruikelijk is, is budesonide niet specifiek goedgekeurd voor kinderen en jongeren

** hoewel gebruik in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk gebruikelijk is, zijn mesalazine, olsalazine en balsalazide niet toegelaten voor deze indicatie

Referenties:

1. Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO guidelines on therapeutics in Crohn's disease: medical treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22.
2. NICE. Ziekte van Crohn: management. NICE-richtlijn NG129. Gepubliceerd mei 2019
3. Vedolizumab voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn na eerdere therapie; NICE Technology Appraisal Guidance, augustus 2015.
4. Ustekinumab voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn na eerdere behandeling; NICE Technology Appraisal Guidance, juli 2017
5. Risankizumab voor eerder behandelde matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn; NICE Technology appraisal guidance, mei 2023
6. Choi D, Sheridan H, Bhat S. Risankizumab-rzaa: een nieuwe therapeutische optie voor de behandeling van de ziekte van Crohn. Ann Pharmacother. 2023 May;57(5):579-84.
7. Upadacitinib voor eerder behandelde matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn; NICE Technology appraisal guidance, juni 2023.
8. Turner D, Ricciuto A, Lewis A, et al. STRIDE-II: an update on the selecting therapeutic targets in inflammatory bowel disease (STRIDE) initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): determining therapeutic goals for treat-to-target strategies in IBD. Gastroenterology. 2021 Apr;160(5):1570-83.