Acute transfusiereacties (ATR's)

Acute transfusiereacties (ATR's)

Acute transfusiereacties kunnen worden onderverdeeld in:

• minder ernstige ATR's
• ernstige en levensbedreigende ATR's (1)

minder ernstige ATR's

• febriele niet-hemolytische transfusiereacties (FNHTR's)
  • gekenmerkt door koorts, soms gepaard met rillingen, spierpijn en misselijkheid
  • komen nu minder vaak voor sinds de introductie van leuco-verarmde bloedbestanddelen.
  • kan tot 2 uur na voltooiing van de transfusie optreden
  • komt vaker voor bij patiënten met meerdere transfusies die rode bloedcellen krijgen
  • milde FNHTR's - pyrexie >38°C, maar <2°C stijging ten opzichte van de uitgangswaarde
    • eenvoudig te behandelen door de transfusie te vertragen (of tijdelijk te stoppen)
    • koortswerende middelen kunnen nuttig zijn
    • patiënten controleren op vroege tekenen van een ernstigere ATR
  • matige FNHTR's (pyrexie >2°C boven de uitgangswaarde of >39°C of stijfheid en/of myalgie)
    • transfusie moet worden gestopt.
    • als de symptomen verergeren of niet snel verdwijnen, overweeg dan de mogelijkheid van een hemolytische of bacteriële reactie
    • transfusie hervatten met een andere bloedunit
  • terugkerende FNHTR's
    • patiënten kunnen worden voorgemedicineerd met orale paracetamol (of een niet-steroïde ontstekingsremmer als stijfheid of myalgie een probleem zijn) die ten minste één uur voordat de reactie wordt verwacht, wordt toegediend
    • een proef met gewassen bloedbestanddelen kan worden uitgevoerd bij patiënten die blijven reageren
      
      
• allergische transfusiereactie
  • Patiënten kunnen jeuk (pruritus) en/of huiduitslag ('brandneteluitslag' of netelroos) hebben zonder verandering in de vitale functies.
  • komt het meest voor bij patiënten die plasma-rijke componenten ontvangen, zoals FFP of bloedplaatjes.
  • Vertragen van de transfusie en een antihistaminicum (oraal of intraveneus) zullen de symptomen vaak verbeteren.

ernstige en levensbedreigende reacties

• acute hemolytische reacties
  • veroorzaakt door immuundestructie van getransfundeerde RBC's, die kan bestaan uit
    • extravasculaire hemolyse
      • de getransfundeerde RBC's worden vernietigd in de lever of milt
    • intravasculaire hemolyse
      • ernstige vorm van hemolyse veroorzaakt door transfusie van ABO-incompatibele rode bloedcellen
        • transfusie van minder dan 30 ml rode bloedcellen uit groep A bij een O-patiënt is fataal gebleken.
  • ABO-incompatibele transfusie komt voor bij ongeveer 1 op de 180 000 getransfundeerde eenheden rode bloedcellen
  • ernstige morbiditeit (waarvoor intensive care of nierdialyse nodig is) treedt op in tot wel 30% van de gevallen, terwijl 5-10% van de voorvallen bijdraagt aan het overlijden van de patiënt.
  • De symptomen van acute hemolytische transfusiereacties zijn onder andere koorts, koude rillingen, stijfheid, misselijkheid, braken, dyspneu, hypotensie, diffuse bloedingen, hemoglobinurie, oligurie, anurie, pijn op de infusieplaats en pijn op de borst, rug en buik.
    • bij een bewusteloze, onder narcose verkerende patiënt of een patiënt die niet kan communiceren, letten op tachycardie, hypotensie en bloeding in de huid of uit naaldwonden
  • complicaties zijn: klinisch significante anemie, acuut of verergerd nierfalen, gedissemineerde intravasale stolling, noodzaak voor dialyse en overlijden als gevolg van complicaties
    
    
• transfusie van een met bacteriën besmet bloedbestanddeel
  • komt zelden voor, vaker bij bloedplaatjesbestanddelen (die bij 22-24°C worden bewaard) dan bij rode bloedcellen die bij 2-6°C worden gekoeld en kan snel fataal zijn.
  • resulteert vaak in een acute ernstige reactie kort nadat de transfusie is gestart
    • typische symptomen en verschijnselen zijn: stijfheid, koorts (meestal >2°C boven de uitgangswaarde), hypotensie en zich snel ontwikkelende shock en bewustzijnsdaling
    • aanvankelijk kan dit niet te onderscheiden zijn van een acute hemolytische reactie of een ernstige allergische reactie
  • dringende ondersteunende zorg en hoge dosis intraveneuze antibiotica zijn vereist
    
    
• Ernstige allergische of anafylactische reactie
  • Patiënten met ernstige allergische of anafylactische reacties kunnen ook netelroos vertonen, maar daarnaast is er sprake van piepende ademhaling (bronchospasme), stridor door larynxoedeem of zwelling van gezicht, ledematen of slijmvliezen (angio-oedeem).
  • kan voorkomen bij alle bloedbestanddelen, maar komt het meest voor bij plasma-rijke bestanddelen zoals bloedplaatjes of FFP
  • dringende toediening van intramusculaire (IM) epinefrine om anafylaxie te behandelen (volwassen dosis 0,5 ml van 1:1000 (500 µg) wordt aanbevolen UK Resuscitation Council (UKRC) richtlijnen)
• transfusiegerelateerd acuut longletsel (TRALI)
  • veroorzaakt door antilichamen in het donorbloed die reageren met neutrofielen, monocyten of longendotheel van de patiënt
  • treedt meestal op binnen 2 uur na de transfusie (maximaal 6 uur)
  • donorproducten die grote hoeveelheden plasma van multipareuze vrouwen bevatten, worden in verband gebracht met TRALI. Daarom adviseert de TRALI-werkgroep van de American Association of Blood Banks (AABB) om voor transfusies plasma te gebruiken dat voornamelijk van mannen afkomstig is.
  • SHOT-gegevens suggereren een geschatte incidentie van TRALI van 1 op 150.000 getransfundeerde eenheden.
  • patiënten kunnen klagen over ernstige ademnood en hoesten met schuimend roze sputum
  • vaak hebben patiënten geassocieerde hypotensie (door verlies van plasmavolume), koorts en stijfheid en voorbijgaande neutropenie of monocytopenie van het perifere bloed
  • kan moeilijk te onderscheiden zijn van acuut hartfalen door overbelasting van de bloedsomloop en behandeling met krachtige diuretica kan de mortaliteit verhogen.
  • De behandeling is ondersteunend, met zuurstoftherapie met hoge concentratie en zo nodig beademingsondersteuning.
  • de meeste patiënten herstellen binnen 1 tot 3 dagen zonder langdurige problemen.
• transfusie-geassocieerde circulatieoverbelasting (TACO)
  • gedefinieerd als acuut of verergerend longoedeem binnen 6 uur na de transfusie
  • patiënten presenteren zich met acute ademnood, tachycardie, verhoogde bloeddruk en bewijs van positieve vochtbalans
  • is nu mogelijk de meest voorkomende doodsoorzaak als gevolg van transfusie in ontwikkelde landen.
  • In de meeste gerapporteerde gevallen gaat het om transfusies met rode bloedcellen, maar ook transfusies met FFP in grote volumes, die soms ten onrechte worden gegeven om warfarine terug te draaien, zijn verantwoordelijk.
  • oudere patiënten en kleine patiënten, zoals kwetsbare ouderen en kinderen, lopen een bijzonder risico
  • De behandeling omvat - het stoppen van de transfusie, het toedienen van zuurstof en diuretica met zorgvuldige monitoring en hulp van kritieke zorg indien nodig.
• hypotensieve reactie
  • wordt aangegeven door een geïsoleerde daling van de systolische bloeddruk met 30 mm Hg of meer (tot <80 mm Hg) tijdens of binnen een uur na de transfusie zonder aanwijzingen voor een allergische reactie of bloeding.
  • Het merendeel is van voorbijgaande aard, maar ontwikkelt zich soms tot shock en orgaandisfunctie.
  • De behandeling bestaat uit het stoppen van de transfusie en de patiënt plat verplegen met het been omhoog (of in de 'herstelpositie' als het bewustzijn verminderd is) (1,2)

Referenties:

1. NHS Bloed- en transplantatiedienst. Blood Essentials - nieuw onderwijs- en referentie-instrument voor transfusie, april 2024 (online).
2. Soutar R, McSporran W, Tomlinson T, et al. Richtlijn voor onderzoek en behandeling van acute transfusiereacties. Br J Haematol. 2023 Jun;201(5):832-44.