Herstart orale antistolling na een grote bloeding

• het beschikbare bewijs pleit voor hervatting van de antistollingstherapie voor overlevenden van bloedingen in het maag-darmkanaal en intracraniële hemorragie, en het is redelijk om de besluitvorming na de bloeding te beginnen met hervatting van de antistollingstherapie als standaardplan
  
  
• advies in de context van het hervatten van antistolling - warfarine of DOAC-antistolling - omdat "het redelijk lijkt om aan te nemen dat de risico's en voordelen van het hervatten van DOAC-antistollingstherapie grotendeels vergelijkbaar zullen zijn met die van het hervatten van warfarinetherapie, omdat deze middelen in klinische onderzoeken een vergelijkbare, zo niet superieure werkzaamheid en veiligheid hebben laten zien dan warfarine" (1)
  
  
• na afweging van factoren die verband houden met de indexbloeding, het onderliggende trombo-embolische risico en comorbide aandoeningen, kan in samenwerking met andere leden van het zorgteam, de patiënt en hun zorgverleners worden besloten om het standaardplan te accepteren of te wijzigen
  • het opnieuw starten van orale antistolling na een gastro-intestinale bloeding
    • hoewel er aanvullende informatie nodig is over de optimale timing van het hervatten van antistolling, wijst het beschikbare bewijs erop dat ongeveer 14 dagen wachten de beste balans kan bieden tussen het risico op terugkerende bloedingen, trombo-embolie en sterfte na een maag-darmbloeding (1)
      
      
  • wanneer antistolling moet worden hervat na een intracraniële bloeding (ICH) is minder duidelijk, maar de meeste onderzoeken geven aan dat hervatting binnen de eerste maand na ontslag gepaard gaat met betere resultaten (1)
    • een review stelt (2):
      • hervatting van de antistolling verhoogt het risico op terugkerende ICH niet en kan ook het risico op sterfte door alle oorzaken verlagen
      • stopzetting van antistolling stelt patiënten bloot aan een significant hoger risico op trombo-embolie, dat door hervatting kan worden verminderd
      • de optimale timing van hervatting van antistolling na ICH is nog onbekend
        • zowel vroege (< 2 weken) als late (> 4 weken) hervatting dient alleen te worden bereikt na een zeer zorgvuldige beoordeling van de risico's op herhaling van de ICH en trombo-embolie
        • er is gesuggereerd dat "vroege hervatting" (binnen 2 weken) van orale anticoagulatietherapie (OAC) bij patiënten met een hoog risico op trombo-embolie, en "late hervatting" (na 4 weken) bij patiënten met een hoog risico op ICH
      • de introductie van nieuwe orale anticoagulantia en andere interventies, zoals het sluiten van de linker atrium appendage, heeft sommige patiënten meer alternatieven geboden
    • de richtlijnen van de European Heart Rhythm Association bevelen aan dat OAC na 4-8 weken na ICH opnieuw kunnen worden gestart als het risico op trombo-embolie hoog is en het risico op terugkerende ICH laag (3)

Referentie:

• Witt DM. What to do after the bleed: resuming anticoagulation after major bleeding.Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2; 2016(1): 620-624.
• Li Y-g, Lip GYH. Anticoagulation Resumption After Intracerebral Hemorrhage Curr Atheroscler Rep. 2018; 20(7): 32.
• Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39(16):1330-1393. doi:10.1093/eurheartj/ehy136