Directe orale anticoagulantia (DOAC's)

Vier directe orale anticoagulantia (DOAC's), dabigatran, rivaroxaban, apixaban en edoxaban, zijn ontwikkeld als een alternatieve therapie voor vitamine K-antagonisten (VKA) - voor de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE), beroertepreventie bij niet-valvulair AF.

• Er zijn verschillende termen gebruikt om deze geneesmiddelen te beschrijven, waaronder nieuwe orale anticoagulantia of orale anticoagulantia zonder vitamine K.
  • De International Society on Thrombosis and Haemostasis beveelt aan om de term 'DOAC' te gebruiken (1)
  • DOAC's remmen rechtstreeks specifieke eiwitten binnen de stollingscascade; VKA's daarentegen remmen de synthese van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren
    
    
    • dabigatran, een directe trombineremmer, en rivaroxaban, apixaban en edoxaban, de factor Xa-remmers, hebben een voorspelbaarder, minder labiel antistollingseffect dan VKA's
      • zijn minstens even veilig en effectief gebleken als warfarine bij het voorkomen van beroertes bij AF
      • gelicentieerd voor gebruik bij de preventie van beroertes bij niet-valvulair AF, de behandeling van VTE en als tromboprofylaxe na grote orthopedische chirurgie
      • rivaroxaban is ook goedgekeurd in Europa voor de preventie van atherotrombotische voorvallen na acuut coronair syndroom (ACS).

Klinische onderzoeken hebben aangetoond dat DOAC's allemaal niet inferieur zijn aan vitamine K-antagonisten zoals Warfarine voor de behandeling van DVT en PE, evenals bewijs voor hun gebruik op lange termijn voor bescherming tegen terugkerende DVT of PE. Er zijn geen klinische onderzoeken waarin de DOAC's worden vergeleken, dus er is geen bewijs dat één DOAC superieur is aan een andere wat betreft werkzaamheid of bijwerkingen (2)

In bepaalde situaties, zoals (2), zou een overstap tussen anticoagulantia nodig zijn:

• Intolerantie voor vitamine K antagonisten of een van de DOACs,
• Slechte INR-controle of tijd in therapeutisch bereik met vitamine K-antagonisten,
• Keuze van de patiënt

Volledige richtlijnen over hoe over te schakelen tussen parenterale anticoagulantia of warfarine en DOAC's zijn te vinden in de samenvatting van de productkenmerken (SPC) van de DOAC die wordt gestart (2).

Er zijn scenario's waarbij bepaalde DOAC's de voorkeur verdienen (2)

• Apixaban (Eliquis) of Rivaroxaban (Xarelto) in lage dosis als er bezorgdheid is over het bloedingsrisico van een persoon
• Rivaroxaban (Xarelto) in hoge dosis, Dabigatran etexilaat (Pradaxa) of Edoxaban (Lixiana) als de patiënt een uitgebreide trombose heeft gehad.

In de meeste gevallen is echter elk van de DOAC's een geschikte optie. Als advies nodig is over welke DOAC's te overwegen voor een individuele patiënt, raadpleeg dan de hematoloog voor een beoordeling (2).

DOAC's hebben een snelle start van de werking en een korte halfwaardetijd en bereiken meer voorspelbare bloedconcentraties dan vitamine K-antagonisten (zoals warfarine), waardoor standaard vaste doseringsschema's mogelijk zijn en laboratoriummonitoring niet nodig is (3).

• Deze factoren, samen met het lagere risico op grote bloedingen, waaronder intracraniële bloedingen, bieden aanzienlijke voordelen van DOAC's ten opzichte van warfarine voor
  trombo-embolische profylaxe bij patiënten met atriumfibrilleren.

Hoewel DOAC's een veiliger bloedingsprofiel hebben dan warfarine, komen jaarlijks nog steeds grote bloedingen voor bij ongeveer 3-4% van de patiënten die DOAC's gebruiken (3)

• ondanks een lagere incidentie dan bij warfarine, blijft intracraniële bloeding geassocieerd met DOAC-gebruik een punt van zorg
• intracraniële bloedingen zijn verantwoordelijk voor 45% van alle sterfgevallen als gevolg van bloedingen bij patiënten die met DOAC's worden behandeld en geven een viermaal zo hoog risico op overlijden als grote extracraniële bloedingen

DOAC's zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met mechanische klepprothesen vanwege een verhoogd tromboserisico (3,4)

Bij het starten van of overschakelen op een DOAC is het belangrijk om rekening te houden met bepaalde factoren zoals (2):

• lichaamsgewicht (in eerste klinische onderzoeken werden alleen patiënten tussen 50 kg en 120 kg opgenomen, maar er is steeds meer bewijs dat deze medicijnen veilig kunnen worden gebruikt tot 150 kg)
• nierfunctie
• interacterende medicijnen

Omkeerbaarheid kan in bepaalde gevallen een belangrijke overweging zijn (bijv. hoog risico op bloedingen of keuze van de patiënt). Er is een omkeerbaar middel beschikbaar voor:

• warfarine,
• dabigatran etexilaat

Andexanet alfa wordt aanbevolen als optie voor het omkeren van antistolling van apixaban of rivaroxaban bij volwassenen met levensbedreigende of ongecontroleerde bloedingen, alleen als (5):

• de bloeding zich in het maagdarmkanaal bevindten
• het bedrijf andexanet alfa levert volgens de commerciële regeling.

Er is nog geen specifiek omkeermiddel beschikbaar voor (en hoewel er strategieën beschikbaar zijn om patiënten met deze middelen te behandelen in de context van grote bloedingen, zijn deze niet volledig effectief):

• Edoxaban

Referentie:

1. Barnes GD, Ageno W, Ansell J, Kaatz S. Recommendation on the nomenclature for oral anticoagulants: communications from the SSC of the ISTH: reply. J Thromb Haemost. 2015;13((11)):2132-3.
2. NICE. Veneuze trombo-embolie bij 16-plussers: vermindering van het risico op diep-veneuze trombose of longembolie door ziekenhuisopname. NICE-richtlijn NG89. Gepubliceerd maart 2018, laatst bijgewerkt augustus 2019
3. Ponamgi SP et al. Screening en beheer van atriumfibrilleren in de eerstelijnszorg. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379
4. MRHA. National Patient Safety Alert - NHS England & NHS Improvement (juli 2021).
5. NICE (mei 2021). Andexanet alfa voor het terugdraaien van antistolling van apixaban of rivaroxaban.