DOAC - risico op bloedingen

Risico op bloedingen met DOAC's

Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's) zijn goedgekeurd voor verschillende toepassingen met betrekking tot antistolling. Beschikbare DOAC's zijn onder andere de directe factor Xa-remmers apixaban, edoxaban en rivaroxaban en de directe trombineremmer dabigatran etexilaat.

Het gebruik van DOAC's verhoogt het risico op bloedingen en kan ernstige, mogelijk fatale, bloedingen veroorzaken.

Daarom moeten DOAC's met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen, zoals ouderen en patiënten met een laag lichaamsgewicht of een verminderde nierfunctie.

• hoewel routinematige controle op anticoagulantia niet vereist is voor DOAC's zoals voor vitamine K-antagonisten, moeten patiënten (vooral die met een verhoogd risico op bloedingen) bewust worden gemaakt van het risico op bloedingen en routinematig klinisch worden onderzocht op tekenen van bloeding of bloedarmoede
• bloedingen kunnen op elke plaats optreden tijdens de behandeling met DOAC's
• verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen met DOAC's bij gelijktijdig gebruik met orale glucocorticoïden; vergeleken met gebruik van DOAC's alleen
• behandeling met DOAC's moet worden gestaakt als ernstige bloedingen optreden

Er is een wisselwerking tussen DOAC's en een aantal geneesmiddelen, waarvan sommige het risico op bloedingen verhogen. Raadpleeg de productinformatie (samenvattingen van productkenmerken waarnaar hierboven wordt verwezen) voor advies over het gebruik van DOAC's met andere geneesmiddelen.

• DOAC's mogen niet samen met andere anticoagulantia worden ingenomen
• sterke remmers van P-glycoproteïne of CYP3A4 (of beide) verhogen de circulerende niveaus van DOAC's en worden daarom mogelijk niet aanbevolen of vereisen een verlaging van de DOAC-dosis.

Behandeling van bloedingen en beschikbaarheid van omkeermiddelen

• de productinformatie voor DOAC's bevat richtlijnen voor de behandeling van bloedingen en bloedingscomplicaties
• Er zijn specifieke omkeermiddelen beschikbaar voor dabigatran (idarucizumab) en apixaban en rivaroxaban (andexanet alfa), maar er is momenteel geen specifiek toegestaan omkeermiddel beschikbaar voor edoxaban (1).

Een gekalibreerde kwantitatieve anti-Factor Xa (anti-FXa) test kan helpen bij het onderbouwen van klinische beslissingen in uitzonderlijke situaties over het gebruik van apixaban, edoxaban of rivaroxaban, bijvoorbeeld bij overdosering en spoedoperaties.

• Het gebruik van anti-FXa assays dient echter niet te worden gebruikt om de effectiviteit van andexanet alfa te meten, aangezien de resultaten mogelijk niet betrouwbaar zijn.

Behandelingsmonitoring moet voornamelijk gebaseerd zijn op klinische parameters die een indicatie geven van de juiste respons (bereiken van hemostase), gebrek aan werkzaamheid (opnieuw bloeden) en ongewenste voorvallen (trombo-embolische voorvallen).

Vergelijking van het bloedingsrisico tussen DOAC's (2):

• netwerkmeta-analyse van patiënten die DOAC's of conventionele therapie gebruikten, toonde aan dat apixaban het risico op grote GI-bloedingen verlaagde in vergelijking met warfarine
  
  
  • vergeleken met warfarine vertoonde apixaban een verlaagd risico op ernstige GI-bloedingen (relatief risico [RR] 0,54, 95% betrouwbaarheidsinterval [CI] 0,25-,76), en rivaroxaban neigde ertoe dit risico te verhogen (RR 1,40, 95% CI 1,06-1,85)
  • dabigatran (RR 1,25, 95% CI 0,98-1,60), edoxaban (RR 1,07, 95% CI 0,69-1,65) en enoxaparine (RR 1,24, 95% CI 0,63-2,43) verhoogden het risico op GI-bloedingen niet significant ten opzichte van warfarine.
  • in de subgroepanalyse, volgens indicaties, vertoonde apixaban een lager risico op ernstige GI-bloedingen (RR 0,50, 95% CI 0,34-0,74) dan warfarine in AF-onderzoeken
  • dabigatran (RR 2,36, 95% CI 1,55-3,60, en rivaroxaban (RR 1,75, 95% CI 1,10-6,41) verhoogden het risico op ernstige GI-bloedingen in vergelijking met apixaban
  • analyse van onderzoeken naar veneuze trombo-embolie of longembolie toonde aan dat geen enkele individuele NOAC of enoxaparine geassocieerd was met een verhoogd risico op ernstige GI-bloedingen in vergelijking met warfarine
    
    
  • tot besluit:
    • rivaroxaban daarentegen verhoogde het risico op ernstige GI-bloedingen in vergelijking met warfarine
      
      
    • er werd geen associatie met verhoogde GI-bloedingen gevonden met dabigatran, edoxaban of enoxaparine in vergelijking met warfarine
      
      
    • in de subgroepanalyse van patiënten met AF verlaagde apixaban significant het risico op grote GI-bloedingen vergeleken met warfarine. Vergelijkbare percentages GI-bloedingen werden waargenomen bij de andere afzonderlijke NOAC's.

Gebruik van niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAIDS) met anticoagulantia na veneuze trombo-embolie (4)

• Uit onderzoek is gebleken dat patiënten die werden behandeld met orale anticoagulantia voor VTE een meer dan twee keer zo hoog bloedingspercentage hadden bij gebruik van NSAID's. Dit verhoogde bloedingspercentage bleef niet beperkt tot veneuze trombo-embolie. Deze verhoogde bloeding bleef niet beperkt tot het maagdarmkanaal.

Referentie:

1. MHRA (juni 2020). Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's): herinnering aan het bloedingsrisico, inclusief de beschikbaarheid van omkeermiddelen.
2. Oh HJ, Ryu KH, Park BJ, Yoon BH.The risk of gastrointestinal hemorrhage with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: A network meta-analysis Medicine. 2021;100(11):e25216. doi: 10.1097/MD.0000000000025216
3. Holt A, Blanche P, Zareini B, et al.Gastrointestinal bleeding risk following concomitant treatment with oral glucocorticoids in patients on non-vitamin K oral anticoagulants.Heart Published Online First: 13 August 2021. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319503.
4. Peterson SR et al. Bleeding risk using non-steroidal anti-inflammatory drugs with anticoagulants after venous thromboembolism: a nationwide Danish study, Europees harttijdschrift, 2024; ehae736