Matige hyperhomocysteïnemie

• er zijn aanwijzingen dat matig verhoogde homocysteïne plasmawaarden (matige hyperhomocysteïnemie) veel voorkomen in de algemene bevolking - dit weerspiegelt minder kritieke defecten in het methioninemetabolisme en een tekort aan voedingsfactoren (foliumzuur, B12 en mogelijk B6)
• er zijn nu aanwijzingen dat matige hyperhomocysteïnemie geassocieerd wordt met een verhoogd risico op vasculaire gebeurtenissen zoals beroerte, coronaire hartziekten en veneuze trombose - het kan echter zijn dat verhoogde homocysteïnespiegels slechts een marker zijn van een vastgesteld risico en een atherogeen dieet (d.w.z. een tekort aan fruit en groenten en B-vitaminen)
• foliumzuursupplementen verlagen het homocysteïnegehalte
• gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar foliumzuursuppletie in de primaire en secundaire preventie van vaatziekten zullen de causale rol (of niet) van verhoogde homocysteïneconcentraties vaststellen
  • er zijn aanwijzingen dat bij patiënten die een percutane coronaire interventie ondergingen, een homocysteïneverlagende behandeling met foliumzuur, vitamine B12 en vitamine B6 de noodzaak voor herhaalde revascularisatie en nadelige coronaire uitkomsten verminderde (3)
  • het bewijs van recentere onderzoeken is echter teleurstellend
    • in de Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 studie (4) verminderden supplementen met een combinatie van foliumzuur en vitamine B6 en B12 het risico op ernstige cardiovasculaire voorvallen niet bij patiënten met vaatziekten
    • de NORVIT studie onderzocht het gebruik van foliumzuur plus vitamine B12 of vitamine B6 na een myocardinfarct en ontdekte dat behandeling met B-vitaminen het risico op terugkerende hart- en vaatziekten na een acuut myocardinfarct niet verlaagde. De auteurs merkten op dat er een schadelijk effect werd gesuggereerd van gecombineerde behandeling met B-vitaminen en dat een dergelijke behandeling daarom niet moet worden aanbevolen (5)
    • de Vitamin Intervention for Stroke Prevention trial toont aan dat bij 3.680 patiënten met een beroerte, twee jaar behandeling met vitamines het homocysteïnegehalte aanzienlijk verlaagt, maar het aantal toekomstige vasculaire voorvallen niet vermindert (6)
• een review suggereert dat er "...een consensus aan het ontstaan is dat de hypothese dat homocysteïneverlaging met vitamines toekomstige cardiovasculaire voorvallen kan verminderen onjuist is. Als we moeten accepteren dat het epidemiologisch reproduceerbare verband tussen homocysteïne en vaatziekten echt is, zoals het lijkt te zijn, dan is het potentieel veel complexer dan eerder werd aangenomen en zal er verder over nagedacht moeten worden. Klinisch gezien is er nu weinig rechtvaardiging voor het gebruik van foliumzuur of B-vitaminen bij patiënten met een vastgestelde hart- en vaatziekte, ongeacht of ze verhoogde homocysteïnespiegels hebben of niet....(7)"
• in termen van primaire preventie van beroerte (8,9):
  • een meta-analyse concludeerde dat "onze bevindingen aangeven dat foliumzuursuppletie het risico op een beroerte in de primaire preventie effectief kan verminderen" (8).
  • HOPE 2 onderzoekers hebben de uitkomsten van beroertes geanalyseerd onder deelnemers aan de HOPE 2 studie die 5522 volwassenen met bekende hart- en vaatziekten randomiseerde naar een dagelijkse combinatie van 2,5 mg PMG, 50 mg vitamine B6 en 1 mg vitamine B12, of een overeenkomstige placebo, gedurende 5 jaar.
    • de incidentie van beroerte was 0,88 per 100 persoonsjaren in de vitaminetherapiegroep en 1,15 per 100 persoonsjaren in de placebogroep - de hazard ratio [HR], 0,75; 95% (CI, 0,59-0,97) was significant
    • vitaminetherapie verminderde ook significant het risico op een niet-fatale beroerte (HR, 0,72; 95% CI, 0,54-0,95) maar had geen invloed op de neurologische uitval na 24 uur (P=0,45) of functionele afhankelijkheid bij ontslag of na 7 dagen (OR, 0,95; 95% CI, 0,57-1,56)
    • deze onderzoeksgegevens suggereren dat homocysteïneverlagende therapie een rol kan spelen bij het verlagen van het risico op een beroerte (9)

Opmerkingen:

• homocysteïneniveaus en beroerte:
  • personen die homozygoot zijn voor het T-allel van het MTHFR C677T-polymorfisme hebben hogere plasmahomocysteïneconcentraties (het fenotype) dan personen met het CC-genotype
  • er is epidemiologisch bewijs (10) dat de waargenomen toename van het risico op een beroerte onder personen die homozygoot zijn voor het MTHFR T-allel, dicht bij de toename ligt die wordt voorspeld op basis van de verschillen in homocysteïneconcentratie die door deze variant worden veroorzaakt. Deze overeenstemming is consistent met een causaal verband tussen homocysteïneconcentratie en beroerte.

Referenties:

1. British Heart Foundation, Factfile 3/2000.
2. Ann Intern Med 1999;131:363-75.
3. Schnyder G et al. Effect of homocysteine-lowering therapy with folic acid, vitamin B12 and vitamin B6 on clinical outcome after percutaneous coronary interventions: the Swiss Heart study: a randomized controlled trial. JAMA (2002), 288, 937-9
4. Lonn E et al. Homocysteïneverlaging met foliumzuur en B-vitaminen bij vaatziekten. N Engl J Med. 2006 Apr 13;354(15):1567-77.
5. Bonaa KH et al. Homocysteïneverlaging en cardiovasculaire voorvallen na acuut myocardinfarct. N Engl J Med. 2006 Apr 13;354(15):1578-88
6. Toole JF et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA 2004;291:565-75.
7. BJC 2007;14(2):69-70.
8. Wang X et al.Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis.Lancet. 2007 ;369:1876-82.
9. Saposnik G et al.; Heart Outcomes Prevention Evaluation 2 Investigators. Homocysteïneverlagende therapie en het risico op een beroerte, de ernst ervan en invaliditeit: aanvullende bevindingen van de HOPE 2-studieStroke. 2009 Apr;40(4):1365-72.
10. Casas JP et al. Homocysteïne en beroerte: bewijs voor een oorzakelijk verband op basis van mendeliaanse randomisatie. Lancet 2005;365:224-32