Behandeling van multipel myeloom

Behandeling is geïndiceerd bij symptomatisch myeloom (gedefinieerd door de aanwezigheid van myeloom-gerelateerde orgaan- of weefselbeschadiging - ROTI) (1).

• Het doel is om de ziekte onder controle te krijgen, de kwaliteit van leven te maximaliseren en de overleving te verlengen.
• er wordt een combinatie van specifieke ziektegerichte therapie en ondersteunende zorg gebruikt
  • ondersteunende therapie omvat transfusie voor bloedarmoede, antibiotica voor bacteriële infectie, plasmaphorese voor hyperviscositeit en rehydratie.
  • radiotherapie wordt gebruikt voor de behandeling van gelokaliseerde pijnlijke laesies
• De beslissing over de behandeling moet worden beoordeeld in een MDT en moet rekening houden met individuele patiëntfactoren en de keuze van de patiënt (1).

Corticosteroïden en chemotherapie zijn de belangrijkste behandelingsmethoden. Desondanks blijft multipel myeloom ongeneeslijk, mogelijk omdat de kwaadaardige plasmacelkloon langzamer deelt dan normaal hemopoëtisch weefsel.

• toediening van corticosteroïden, meestal dexamethason of prednisolon, alleen of in combinatie met andere middelen (2)
  • single-agent dexamethason is een optie voor patiënten die autologe transplantatie zullen ondergaan of bij wie comorbiditeit agressieve behandeling onmogelijk maakt
  • de respons kan worden verhoogd door toevoeging van cytotoxische chemotherapie
    • middelen zoals doxorubicine en vincristine (combinaties die bekend staan als VAD of DVD), melphalan (meestal gegeven met prednisolon), of nieuwere middelen zoals thalidomide of lenalidomide
      • myelosuppressie is de meest voorkomende dosisbeperkende toxiciteit voor traditionele cytotoxische chemotherapiemiddelen, waaronder oraal en intraveneus melfalan
        • de werkzaamheid van deze middelen is verbeterd door de ontwikkeling van technieken voor mobilisatie, verzameling, cryopreservatie en reïnfusie van hematopoëtische stamcellen
  • hooggedoseerde chemotherapie met autologe stamcelondersteuning, ook wel autologe transplantatie genoemd, maakt nu deel uit van de standaardbehandeling.

Eerstelijns behandeling (3)

• bortezomib wordt aanbevolen als een optie binnen de handelsvergunning, dat wil zeggen, in combinatie met dexamethason, of met dexamethason en thalidomide, voor de inductiebehandeling van volwassenen met eerder onbehandeld multipel myeloom, die in aanmerking komen voor hooggedoseerde chemotherapie met hematopoëtische stamceltransplantatie
• thalidomide in combinatie met een alkylerende stof en een corticosteroïde wordt aanbevolen als een optie voor de eerstelijns behandeling van multipel myeloom bij mensen bij wie hooggedoseerde chemotherapie met stamceltransplantatie ongeschikt wordt geacht
• bortezomib in combinatie met een alkylerend middel en een corticosteroïd wordt aanbevolen als een optie voor de eerstelijns behandeling van multipel myeloom als:
  • hooggedoseerde chemotherapie met stamceltransplantatie ongeschikt wordt geacht en
  • de persoon geen thalidomide kan verdragen of contra-indicaties heeft voor thalidomide
    
    
• Op dit moment omvatten de behandelingsopties voor multipel myeloom bortezomib of carfilzomib (beide met dexamethason) als iemand als eerste behandeling thalidomide heeft gehad. Voor mensen die eerst bortezomib hebben gehad, is carfilzomib geen behandelingsoptie en wordt retreatment met bortezomib routine.
  • er is bewijs dat daratumumab plus bortezomib plus dexamethason, als tweede behandeling, vergeleken met bortezomib plus dexamethason, aantoont dat mensen langer leven voordat de ziekte verslechtert (4)
    
    
• daratumumab is geïndiceerd (4):
  • in combinatie met bortezomib, melphalan en prednison voor de behandeling van volwassen patiënten met nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom die niet in aanmerking komen voor autologe stamceltransplantatie
  • als monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met recidief en refractair multipel myeloom, bij wie de voorafgaande therapie bestond uit een proteasoomremmer en een immunomodulerend middel en bij wie na de laatste therapie ziekteprogressie is opgetreden
  • in combinatie met lenalidomide en dexamethason, of bortezomib en dexamethason, voor de behandeling van volwassen patiënten met multipel myeloom die ten minste één voorafgaande behandeling hebben ondergaan
• er is melding gemaakt van reactivatie van het hepatitis B-virus bij patiënten die zijn behandeld met daratumumab, waaronder wereldwijd enkele fatale gevallen, en geadviseerd wordt om alle patiënten vóór aanvang van daratumumab te screenen op hepatitis B-virus; patiënten met onbekende serologie die al onder behandeling zijn, moeten ook worden gescreend (4)
• carfilzomib is geïndiceerd in combinatie met lenalidomide en dexamethason of met alleen dexamethason voor de behandeling van volwassen patiënten met multipel myeloom die ten minste 1 eerdere behandeling hebben ondergaan.
  • carfilzomib is in verband gebracht met nieuw of verergerend hartfalen, verminderde ejectiefractie, pericarditis, atriumfibrilleren, tachycardie, myocardischemie en myocardinfarct (5)

NICE heeft nu selinexor plus dexamethason aanbevolen voor de behandeling van multipel myeloom bij volwassenen wanneer zij 4 of meer behandelingen hebben gehad, en de aandoening refractair is voor ten minste 2 proteasoomremmers, 2 immunomodulerende middelen en een anti-CD38 monoklonaal antilichaam (pentarefractair), en de aandoening is gevorderd na de laatste behandeling. (6)

Eerste autologe stamceltransplantatie (3)

• overweeg het gebruik van kwetsbaarheids- en prestatiestatusmetingen die comorbiditeiten omvatten om de geschiktheid van mensen met myeloom voor de eerste autologe stamceltransplantatie te beoordelen.
• gebruik niet alleen leeftijd of de mate van nierinsufficiëntie om de geschiktheid van mensen met myeloom voor een eerste autologe stamceltransplantatie te beoordelen.

Allogene stamceltransplantatie

• er rekening mee houden dat slechts een klein aantal mensen met myeloom geschikt is voor allogene stamceltransplantatie
  
  

De behandeling wordt gecontroleerd door seriële metingen van immunoglobuline-, bèta2-microglobuline- en hemoglobinespiegels en herbeoordeling van botinfiltratie.

De neuropathie van multipel myeloom reageert slecht op behandeling.

Botziekte voorkomen (3)

• Bied mensen met myeloom ter preventie van botaandoeningen
  • zoledroninezuur of
  • dinatriumamidronaat, als zoledroninezuur gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen of
  • natriumclodronaat, als zoledroninezuur en dinatriumamidronaat gecontra-indiceerd zijn, niet worden verdragen of niet geschikt zijn.

Primaire plasmacelleukemie (3)

• overweeg inductiechemotherapie op basis van bortezomib en/of lenalidomide voor mensen met primaire plasmacelleukemie
• overweeg op hoge dosis melphalan gebaseerde autologe stamceltransplantatie voor mensen met primaire plasmacelleukemie als zij geschikt zijn.

Opmerkingen:

• symptomatische behandeling
  • toevoeging van intraveneuze (IV) bisfosfonaten met een hoge potentie aan de myeloomtherapie heeft patiënten grote symptomatische voordelen opgeleverd
    • kan de tijd tot ziekteprogressie verlengen, hoewel niet duidelijk de algehele overleving

Referenties:

1. Dimopoulos MA, Moreau P, Terpos E, et al. Multiple myeloma: EHA-ESMO klinische praktijkrichtlijnen voor diagnose, behandeling en follow-up. Ann Oncol. Ann Oncol. 2021 Mar;32(3):309-22.
2. Sive, J., Cuthill, K., Hunter, H., Kazmi, M., Pratt, G., Smith, D. en (2021), Guidelines on the diagnosis, investigation and initial treatment of myeloma: a British Society for Haematology/UK Myeloma Forum Guideline. Br. J. Haematol, 193: 245-268.
3. NICE. Myeloom: diagnose en behandeling. NICE-richtlijn NG35. Gepubliceerd februari 2016, laatst bijgewerkt oktober 2018.
4. NICE. Daratumumab met bortezomib en dexamethason voor eerder behandeld multipel myeloom. Technologiebeoordelingsrichtlijn TA897. Gepubliceerd juni 2023
5. MRHA Drug Safety Update (augustus 2019). Carfilzomib: herinnering aan risico op mogelijk fatale cardiale voorvallen
6. NICE. Selinexor met dexamethason voor de behandeling van recidief of refractair multipel myeloom na 4 of meer behandelingen. Technologiebeoordelingsrichtlijn TA970. Gepubliceerd mei 2024