Onderzoeken en diagnose

Aanhoudend verhoogd hematocriet M >0-52, F >0-48

Klinische voorgeschiedenis/onderzoek/1 eerstelijns onderzoek omvat EPO

Kan duidelijke secundaire oorzaak vaststellen - indien niet, controleer dan JAK2 V617F mutatieanalyse (PB) - indien positief, stel dan de diagnose PV

• significante, JAK2-ongemuteerde erytrocytose.
• overweeg rode celmassa ter bevestiging (indien Hct<0-6/0-56)
• overweeg USS abdomen

Is er een waarschijnlijke secundaire oorzaak op basis van klinische voorgeschiedenis, fase 1/2 onderzoeken, USS abdomen

bepaal door serum erytropoëtine

• als serum erytropoëtine normaal of laag is dan JAK2 exon 12 mutatie analyse; overweeg beenmergbiopsie

Fase 1 onderzoeken

Volledig bloedbeeld/bloedfilm, nier- en leverfunctie, arteriële zuurstofverzadiging (SaO2)/carboxyhemoglobine, serumferritine, serumerytropoëtine, JAK2 V617F-mutatieanalyse

• Volledig bloedbeeld/bloedfilm
  • Analyse van het volledige bloedbeeld bevestigt niet alleen een verhoogd Hct, maar identificeert ook neutrofilie en trombocytose - komen vaak voor bij JAK2 V617F-positieve PV en zijn onderdeel van de criteria voor JAK2-negatieve PV.
    de criteria voor JAK2-negatieve PV
    • rokers hebben een significant hoger aantal neutrofielen dan niet-rokers - neutrofilie wordt gedefinieerd als >12,5x 10^9/l in deze patiëntengroep
      
      
• bloedfilm
  • indien PV bevestigd is, zijn afwijkingen zoals circulerende blasten, leucoerythroblastische kenmerken en monocytose een indicatie voor beenmergonderzoek
    
    
• nier- en leverfunctie, botprofiel
  • verschillende nier- en leverziekten kunnen erytrocytose veroorzaken
  • serumcalciumspiegels moeten ook worden bepaald om een bijschildklieradenoom/carcinoom uit te sluiten - zeldzame oorzaken van secundaire erytrocytose

Erytropoëtine

• hoge EPO niveaus
  • kan voorkomen in hypoxische omstandigheden of wanneer erytrocytose secundair is aan exogene toediening of endogene overproductie
• EPO niveaus zijn meestal laag bij PV

Serum ferritine

• lage ferritinespiegels in het serum komen vaak voor bij PV-patiënten en ijzertekort kan de presentatie van PV maskeren >. Het geeft een misleidend laag Hct omdat ijzertekort de erytropoëse beperkt en hypochrome microcytose ontwikkelt.

JAK2 V617F mutatieanalyse

• De identificatie van JAK2-mutaties in bijna alle PV-patiënten heeft de diagnose van PV radicaal veranderd. De JAK2 V617F-mutatie kan worden gevonden in meer dan 95% van de PV-patiënten en een exon 12-mutatie in de meeste resterende patiënten.
  • testen op JAK2 V617F in perifeer bloed is gevoelig en beenmergmonsters zijn niet nodig om dit vast te stellen
  • testen op JAK2 V617F wordt geadviseerd als een fase 1-onderzoek en zou de diagnose van de overgrote meerderheid van de PV-patiënten moeten bevestigen.

2) Verder onderzoek bij JAK2 V617F-negatieve erytrocytose

Verder onderzoek is gerechtvaardigd bij patiënten met een persisterende, significante erytrocytose als JAK2 V617F-onderzoeken negatief zijn en een secundaire oorzaak niet onmiddellijk duidelijk is. Secundaire oorzaken moeten worden overwogen omdat PV zeldzaam is bij afwezigheid van een JAK2 V617F-mutatie.

Onderzoek naar rode celmassa

• bij patiënten met een Hct >0,60 (mannen) of >0,56 (vrouwen) kan worden aangenomen dat ze een absolute erytrocytose hebben, maar bij anderen kan RCM-onderzoek nuttig zijn om een absolute erytrocytose te bevestigen
• een RCM die meer dan 25% boven de gemiddelde voorspelde waarde ligt, is diagnostisch voor een absolute erytrocytose

Mensen met een verhoogd Hct maar een RCM binnen het normale bereik hebben een schijnbare erytrocytose.

• een relatieve erytrocytose, gevonden bij uitdroging, kan worden bevestigd wanneer de RCM binnen het normale bereik ligt en het plasmavolume lager is dan normaal
• Patiënten met een relatieve of schijnbare erytrocytose hoeven niet verder onderzocht te worden.

Abdominale echografie

• radiologische splenomegalie is een minder belangrijk criterium voor JAK2 V617F-negatieve PV en echografie is de eenvoudigste methode voor detectie.
• kan ook secundaire oorzaken van erytrocytose uitsluiten, met name nier- en leverpathologie, waaronder hepatocellulair carcinoom

Verdere tests kunnen worden gestratificeerd op basis van het EPO-niveau gemeten tijdens fase 1-onderzoeken

Normaal of laag EPO-niveau

JAK2 exon 12 analyse

• vergeleken met JAK2 V617F zijn patiënten met exon 12 gemuteerde PV meestal
  • jonger,
  • met hogere hemoglobineconcentraties,
  • lagere aantallen witte bloedcellen (WBC) en bloedplaatjes, en
  • een geïsoleerde toename in erytropoëse zonder granulocytaire of megakaryocytaire morfologische afwijkingen.

In tegenstelling tot JAK2 V617F testen is er af en toe een discrepantie beschreven tussen exon 12 mutant allel belasting in beenmerg en perifeer bloed.

Hoge EPO-spiegel

Een verhoogd EPO-niveau moet leiden tot een grondige zoektocht naar secundaire oorzaken van erytrocytose, waarvoor mogelijk aanvullend onderzoek nodig is.

• CT hoofd en nek
  -Cerebellair hemangioblastoom
  -Meningioom
  -Parathyroïde carcinoom/adenoom
  
  
• overweeg verder onderzoek naar secundaire oorzaak indien klinisch vermoed
  -verwijzing naar ademhalings-/nieronderzoek, slaaponderzoek

Referentie:

McMullin MF et al. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol. 2005 jul;130(2):174-95

McMullin MF et al. Een richtlijn voor de diagnose en behandeling van polycythaemia vera. Een richtlijn van de British Society for Haematology.British Journal of Haematology, 2019, 184, 176-191