Starten met antistolling

Controleer de lokale richtlijnen voordat u het middel voorschrijft.

Voorbeeld richtlijnen:

Enoxaparinetherapie wordt gegeven totdat adequate antistolling met warfarine is bereikt. In situaties waar therapeutische antistolling met heparine vereist is en enoxaparinetherapie ongeschikt is (bv. bij nierinsufficiëntie met CrCl < 30ml/min), kan een heparine-infusie nodig zijn.

• als een heparine-infuus nodig is, geef dan heparine (25.000u/24u met 0,9% zoutoplossing in een spuitpomp). Controleer de effecten met kaolien-cefaline stollingstijd (streef naar 1,5-2,5 maal de controle).
• voor de meeste indicaties is UFH vervangen door heparines met een laag moleculair gewicht (LMWH's), hoewel UFH de voorkeur kan hebben als een sneller begin van de werking wenselijk is, bijvoorbeeld bij longembolie met een hoog risico (1)
• Nadat klinische beoordeling een indicatie voor heparinebehandeling heeft aangetoond, dienen de medische en medicatiegeschiedenis van de patiënt te worden beoordeeld en dienen bloedtesten op de basislijn te worden afgenomen, waaronder het aantal bloedplaatjes, stollingsonderzoek (om te controleren of de APTT-ratio op de basislijn normaal is), ureum, elektrolyten en leverfunctietesten. Deze kunnen contra-indicaties of risicofactoren voor bloedingen aan het licht brengen, zoals anemie, trombocytopenie, nierfalen of coagulopathie (bijvoorbeeld als gevolg van een ernstige leverziekte).
• een basisplaatjestelling moet worden uitgevoerd voor de beoordeling van mogelijke latere ontwikkeling van door heparine geïnduceerde trombocytopenie, een belangrijke complicatie van heparinegebruik
• UFH in lage dosis (5000 internationale eenheden (IE) 8-12 uur per subcutane injectie), gegeven als profylaxe voor veneuze trombo-embolie, vereist geen controle van de APTT ratio; hetzelfde geldt voor infusie in lage dosis ter voorkoming van stolling in perifere arteriële katheters (1).

Als snelle antistolling nodig is, moet warfarine worden gestart met een dosis van 5 mg of 10 mg eenmaal daags gedurende 2 dagen en moet de internationale genormaliseerde ratio (INR) van de persoon opnieuw worden gemeten op dag drie (2)

• Voor mensen met atriumfibrilleren is het echter niet nodig om snel anticoagulatie te bereiken; een traag doseringsschema is veilig en bereikt therapeutische anticoagulatie bij de meerderheid van de mensen binnen 3-4 weken.

De initiële dosering moet lager zijn (5 mg) als er sprake is van een verhoogde gevoeligheid voor warfarine (bijvoorbeeld laag lichaamsgewicht, medicamenteuze behandeling die de gevoeligheid voor warfarine verhoogt; bijvoorbeeld sommige antibiotica, hartfalen, leverfalen, verlengde baseline protrombinetijd)

• Een voorzichtiger dosering moet ook overwogen worden wanneer warfarine binnen 7-10 dagen na de operatie wordt toegediend. Heparine verlengt de protrombinetijd, maar bij patiënten die zowel heparine als warfarine innemen bij het begin van de behandeling, kan de INR gebruikt worden voor de dosering van warfarine zonder de heparine te stoppen, op voorwaarde dat de APTT-ratio binnen of onder het therapeutische bereik voor heparine ligt (1).

Warfarine heeft ongeveer 3 dagen nodig om te werken, maar kan tegelijkertijd gestart worden - deze voorbeeldtabel beschouwt het gebruik van een initiële dosis van 10 mg (3,4)

Controleer op de volgende risicofactoren (3,4):

• Leeftijd >70 jaar
• Gewicht <60kg
• Leverinsufficiëntie
• Verhoogd risico op bloedingen (andere oorzaken)
• Laag albuminegehalte <36g/L
• Parenterale voeding
• Wisselende medicijnen
• Geschiedenis van significante bloeding

Dit regime wordt aanbevolen wanneer snelle antistolling gewenst is EN de patiënt geen risicofactoren heeft zoals hierboven beschreven.

Afbeelding in modaal venster openen

De heparine moet worden gestopt wanneer de INR hoger is dan 2.

INR-controle (5):

• dagelijks, of op afwisselende dagen, totdat de INR binnen het therapeutische bereik ligt (gewoonlijk tussen 2,0 en 3,0, idealiter 2,5) bij twee opeenvolgende gelegenheden.
  • let op: hoewel de INR elke dag na het starten van warfarine kan worden gemeten, kan een zinvolle INR pas 3-4 dagen na het starten van de behandeling worden verkregen.
• vervolgens tweemaal per week gedurende 1-2 weken, gevolgd door wekelijkse metingen totdat ten minste twee INR-metingen binnen het therapeutische bereik liggen
• daarna, afhankelijk van de stabiliteit van de INR, met langere intervallen (bijvoorbeeld tot elke 12 weken, indien lokaal overeengekomen). Zodra een stabiele dosis warfarine is vastgesteld die de INR onder controle houdt, is het zelden nodig om de dosis te wijzigen.

Het stollingslaboratorium moet op de hoogte gebracht worden van het feit dat een patiënt zowel heparine als warfarine gebruikt, aangezien de INR-test aangepast moet worden.

Er zijn ook regimes beschikbaar voor het starten van antistolling in een gemeenschapsomgeving voor patiënten met atriumfibrilleren (4) - een voorbeeld van een "slow start warfarine regime" is gelinkt.

Opmerkingen (6):

• voor poliklinische patiënten die geen snelle antistolling nodig hebben:
  • een slow-loading regime is veilig en bereikt therapeutische antistolling bij de meerderheid van de patiënten binnen 3-4 weken. Dit lijkt overmatige anticoagulatie en bloedingen te voorkomen die geassocieerd worden met een snelle toediening.
• voor patiënten die snel met orale antistolling moeten beginnen:
  • Regimes die beginnen met doses van 5 mg of een eenmalige dosis van 10 mg gevolgd door doses van 5 mg kunnen de voorkeur hebben boven regimes die beginnen met herhaalde doses van 10 mg bij bepaalde patiëntengroepen, zoals ouderen (>60 jaar), mensen met leveraandoeningen of hartfalen en mensen met een hoog risico op bloedingen.

NICE heeft zijn technologische beoordelingsrichtlijnen voor apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij mensen met AF bijgewerkt. Hoewel de indicaties niet zijn veranderd, benadrukt NICE nu het belang van een geïnformeerde discussie over de relatieve risico's en voordelen van elke DOAC voordat de behandeling wordt gestart, en het bespreken van de risico's en voordelen van het overstappen van warfarine naar een bepaalde DOAC, rekening houdend met hun niveau van INR-controle. voordat wordt overgegaan tot een overstap. (7,8,9,10)

Referentie:

1. SIGN-richtlijn 129.Antithrombotica: indicaties en beheer (laatst bijgewerkt in juni 2013). Beschikbaar: http://www.sign.ac.uk/assets/sign129.pdf
2. Tijdschrift voor Voorschrijvers (1997), 37(3),173-9.
3. Wirral University Teaching Hospital NHS Trust. Richtlijnen voor het voorschrijven, bewaken en beheren van orale anticoagulantia (VKA en DOAC).
4. Br J Clin Pharmacol 1998 Aug;46(2):157-61.
5. NHS Specialist Pharmacy Service (oktober 2017). Suggesties voor medicatiebewaking bij volwassenen in de eerstelijnszorg
6. Baglin TP et al. British Committee for Standards in Haematology - Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): 4e editie - update 2011 (online).
7. Apixaban voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij mensen met niet-valvulair atriumfibrilleren; NICE Technology Appraisal Guidance - laatst bijgewerkt in juli 2021.
8. Dabigatran etexilaat voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij atriumfibrilleren; NICE Technology Appraisal Guidance - laatst bijgewerkt in juli 2021.
9. Rivaroxaban voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij mensen met atriumfibrilleren; NICE Technology Appraisal Guidance - laatst bijgewerkt in juli 2021
10. Edoxaban voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij mensen met niet-valvulair atriumfibrilleren; NICE Technology Appraisal Guidance - laatst bijgewerkt in juli 2021