Chirurgische behandeling van hevig menstrueel bloedverlies

Behandelingen voor vrouwen met myomen van 3 cm of meer in diameter

• bij vleesbomen met een doorsnede van 3 cm of meer verwijzing van vrouwen naar specialistische zorg overwegen (om aanvullend onderzoek te doen en behandelopties te bespreken)
• indien farmacologische behandeling nodig is terwijl onderzoek en definitieve behandeling worden georganiseerd, tranexaminezuur en/of NSAID's aanbieden
• vrouwen adviseren NSAID's en/of tranexaminezuur te blijven gebruiken zolang dit nuttig blijkt te zijn.

Niet-farmacologische behandelingen voor vrouwen met myomen van 3 cm of meer in diameter

• embolisatie van baarmoederslagader
• chirurgisch:
  • myomectomie
  • hysterectomie
    
    
• Voorafgaand aan het plannen van embolisatie van de baarmoederslagader of myomectomie moeten de baarmoeder en het (de) myoom(s) van de vrouw worden beoordeeld door middel van echografie. Als meer informatie over positie, grootte, aantal en vasculariteit van het myoom nodig is, kan MRI worden overwogen.
  
  
• tweede generatie endometriumablatie dient te worden overwogen als behandelingsoptie voor vrouwen met HMB en myomen met een diameter van 3 cm of meer die voldoen aan de criteria in de gebruiksaanwijzing van de fabrikant.
  
  
• indien behandeling niet succesvol is:
  • overweeg verder onderzoek om de oorzaak van HMB ) opnieuw vast te stellen, rekening houdend met de resultaten van eerder onderzoek en
  • alternatieve behandeling aanbieden met een keuze uit de beschreven opties
    
    
• voorbehandeling met een gonadotrophin-releasing hormone analogue vóór hysterectomie en myomectomie dient overwogen te worden indien uterusmyomen een vergrote of vervormde uterus veroorzaken.

Opmerkingen:

• Endometriumablatie (1):
  • een behandelingsoptie voor vrouwen met HMB en myomen met een diameter van 3 cm of meer die voldoen aan de criteria in de gebruiksaanwijzing van de fabrikant
  • bij vrouwen met alleen HMB, met een baarmoeder die niet groter is dan een zwangerschap van 10 weken, kan endometriumablatie de voorkeur krijgen boven hysterectomie (1)
  • ablatietechnieken van de tweede generatie moeten worden gebruikt als er geen structurele of histologische afwijking aanwezig is
    • impedantiegestuurde bipolaire radiofrequente ablatie
    • met vloeistof gevulde thermische ballon endometriumablatie
    • endometriumablatie met microgolven
    • thermische endometriumablatie met vrije vloeistof
  • vrouwen moet worden geadviseerd om na endometriumablatie een volgende zwangerschap te vermijden en zo nodig effectieve anticonceptie te gebruiken
    
    
• Verdere interventies voor uterusmyomen geassocieerd met menorragie/HMB
  • bij grote myomen en HMB, en andere significante symptomen zoals dysmenorroe of drukklachten, kan verwijzing ter overweging van chirurgie of embolisatie van de baarmoederslagader (UAE) als eerstelijnsbehandeling worden aanbevolen (1)
  • UAE, myomectomie of hysterectomie moet worden overwogen in gevallen van HMB waarbij grote myomen (meer dan 3 cm in diameter) aanwezig zijn en het bloeden een ernstige impact heeft op de levenskwaliteit van de vrouw.
  • myomectomie wordt aanbevolen voor vrouwen met HMB geassocieerd met uterusmyomen en die hun baarmoeder willen behouden
  • UAE wordt aanbevolen voor vrouwen met HMB geassocieerd met uterusmyomen en die hun baarmoeder willen behouden en/of chirurgie willen vermijden.
  • voorbehandeling vóór hysterectomie en myomectomie met een gonadotrophin-releasing hormoonanaloog gedurende 3 tot 4 maanden wordt overwogen wanneer uterusmyomen een vergrote of vervormde uterus veroorzaken
    • indien een vrouw behandeld wordt met een gonadotrofine-afgevend hormoonanaloog en vervolgens UAE gepland is, dient het gonadotrofine-afgevend hormoonanaloog gestopt te worden zodra UAE gepland is.
      
      
• Hysterectomie - met behoud van de eierstokken; soms worden de eileiders en eierstokken ook verwijderd, bijvoorbeeld als de patiënt ouder is dan 45 jaar en kiest voor verwijdering van de eierstokken ter bescherming tegen ovariumcarcinoom (3)
  
  
• Er is geen bewijs dat dilatatie en curettage een rol speelt bij de behandeling van menorragie (1,2,4).

Referentie:

1. NICE (augustus 2016). Zwaar menstrueel bloedverlies.
2. NICE (maart 2018). Zwaar menstrueel bloedverlies.
3. Drug and Therapeutics Bulletin (2000), 38 (10), 77-80.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (juli 1999). De behandeling van menorragie in de tweedelijnszorg. Evidence-based klinische richtlijnen nr. 5. Londen: RCOG Press