Behandeling van hevig menstrueel bloedverlies

Niet iedereen hoeft doorverwezen te worden naar de tweedelijnsgezondheidszorg (1) en de behandeling van menorragie kan chirurgisch of medisch zijn. Chirurgie is meestal geïndiceerd bij bewezen pathologie, bijvoorbeeld uterusmyomen. Niet-hormonale en hormonale middelen kunnen worden gebruikt als de oorzaak onzeker is of als de vrouw haar vruchtbaarheid wil behouden.

NICE suggereert dat in gevallen van menorragie/zware menstruele bloeding farmaceutische behandeling moet worden overwogen als er geen structurele of histologische afwijking aanwezig is, of voor myomen met een diameter van minder dan 3 cm die geen verstoring van de baarmoederholte veroorzaken.

Wanneer een eerste farmaceutische behandeling niet effectief is gebleken, dient een tweede farmaceutische behandeling te worden overwogen in plaats van onmiddellijke verwijzing naar chirurgie.

Eerstelijns behandeling (1)

Dit is het LNG-IUS - Mirena®. Deze moet minstens 12 maanden in situ blijven. Vrouwen met menorragie melden een verbetering van de bloeding en zullen waarschijnlijk doorgaan met deze behandeling. (2)

Als we het IUS vergelijken met orale behandelingen, endometriumablatie en hysterectomie, dan is een IUS effectiever dan orale behandeling, resulteert het in meer vermindering van bloedingen en meer verbetering in de kwaliteit van leven en is het aanvaardbaarder op de lange termijn. (3)

Tweedelijnsbehandeling (1)

Dit omvat tranexaminezuur, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) zoals mefenaminezuur, of het gecombineerde orale anticonceptivum (combinatie-OAC) (4,5,6).

Derdelijns behandeling (1)

Progestagenen zoals norethisteron 5 mg tds van dag 5 tot 26, of geïnjecteerde langwerkende progestagenen zoals medroxyprogesteronacetaat (Depo-Provera®) elke 12 weken. Deze zijn minder effectief dan andere medische opties (7) en er is geen consensus over welke het meest effectief is. (8)

Gonadotropine-releasing hormoon (GnRH)-analogen kunnen gedurende enkele maanden worden aangeboden vóór hysterectomie of myomectomie, waarbij de baarmoeder vergroot of vervormd is door myomen, of vóór endometriumablatieve chirurgie. (9)

Ulipristalacetaat is alleen geïndiceerd voor premenopauzale vrouwen met myomen met een diameter van ten minste 3 cm. (1) Zij dienen te worden geadviseerd dat ulipristalacetaat in verband kan worden gebracht met ernstig leverletsel dat kan leiden tot leverfalen en dat de LFT's moeten worden gemeten voor aanvang van de behandeling, maandelijks gedurende de eerste twee kuren en eenmaal voor elke nieuwe behandelingskuur indien klinisch geïndiceerd. (10)

Chirurgie

Chirurgie, en in het bijzonder hysterectomie, verbetert zware menstruatiebloeding effectiever dan medische opties (11). Endometriumablatie is de aanbevolen eerstelijnsbehandeling als de uterus bij palpatie <10 weken drachtig is. (1) Als de baarmoeder >10 weken groot is en de vrouw haar baarmoeder wil behouden, zijn de volgende behandelingsopties mogelijk: embolisatie van de baarmoederslagader of hysteroscopische myomectomie (12)

Als de patiënt de baarmoeder niet wil behouden, kan de behandeling bestaan uit hysterectomie - overweeg eerst vaginale, dan abdominale chirurgie met behoud van de eierstokken, indien van toepassing. Gezonde eierstokken mogen niet worden verwijderd. (1)

Referenties:

1. Zwaar menstrueel bloedverlies: beoordeling en behandeling. NG88. NICE-richtlijn (maart 2018 - bijgewerkt mei 2021)
2. Bofill Rodriguez M et al. Interventions for heavy menstrual bleeding; overview of Cochrane reviews and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022 mei 31;5(5)
3. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Jordan V. Progestageenafgevende intra-uteriene systemen voor zware menstruele bloedingen. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 12;6(6)
4. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen voor zware menstruele bloedingen. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 19;9
5. Bryant-Smith AC, Lethaby A, Farquhar C, et al. Antifibrinolytica voor zware menstruele bloedingen. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 15;4(4)
6. Lethaby A, Wise MR, Weterings MA, et al. Gecombineerde hormonale anticonceptiva voor hevig menstrueel bloedverlies. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 11;2
7. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Low C, et al. Cyclische progestagenen voor zwaar menstrueel bloedverlies. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Aug 14;8
8. Hickey M, Higham JM, Fraser I. Progestagenen met of zonder oestrogeen voor onregelmatige baarmoederbloedingen geassocieerd met anovulatie. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9
9. Tan YH, Lethaby A. Pre-operatieve endometriumverdunnende middelen voorafgaand aan endometriumdestructie voor hevig menstrueel bloedverlies. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 15;11
10. Ulipristalacetaat 5 mg (Esmya). Verdere beperkingen vanwege risico op ernstig leverletsel; GOV.UK (feb 2021)
11. Marjoribanks J et al. Chirurgie versus medische therapie voor hevig menstrueel bloedverlies. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 29;1
12. Fatima K, Ansari HW, Ejaz A, et al. Embolisatie van de baarmoederslagader versus myomectomie: een systematische review en meta-analyse. SAGE Open Med. 2024 mei 14;12