Medische behandeling van hevig menstrueel bloedverlies

• farmaceutische behandeling moet worden overwogen als er geen structurele of histologische afwijking aanwezig is, of voor myomen met een diameter van minder dan 3 cm die geen verstoring van de baarmoederholte veroorzaken.
  
  
• als uit de anamnese en onderzoeken blijkt dat farmaceutische behandeling geschikt is en hormonale of niet-hormonale behandelingen aanvaardbaar zijn, dan stelt NICE voor om behandelingen in de volgende volgorde te overwegen:
  
  
  • levonorgestrel-releasing intrauterine system [LNG IUS] moet worden overwogen als eerste behandeling voor HMB bij vrouwen met: geen geïdentificeerde pathologie of myomen met een diameter van minder dan 3 cm die geen vervorming van de baarmoederholte veroorzaken of vermoedelijke of gediagnosticeerde adenomyose
    
    
    • als een vrouw met HMB een LNG-IUS weigert of deze niet geschikt is, overweeg dan de volgende farmacologische behandelingen:
      • niet-hormonaal:
        • tranexaminezuur
        • NSAID's (niet-steroïde ontstekingsremmers)
      • hormonaal:
        • gecombineerde hormonale anticonceptie
        • cyclische orale progestagenen
          
          
    • Merk op dat progestageen-alleen anticonceptie de menstruatie kan onderdrukken, wat gunstig kan zijn voor vrouwen met HMB.
    • als behandeling niet aanslaat, de vrouw farmacologische behandeling weigert of de symptomen ernstig zijn, overweeg dan doorverwijzing naar gespecialiseerde zorg voor
      • onderzoeken om de oorzaak van HMB vast te stellen, indien nodig rekening houdend met onderzoeken die de vrouw al heeft gehad en
      • alternatieve behandelmogelijkheden, waaronder
        • farmacologische opties die nog niet geprobeerd zijn
        • chirurgische opties:
          • tweede generatie endometriumablatie
          • hysterectomie
  • voor vrouwen met submucosale myomen: hysteroscopische verwijdering overwegen
    
    
• Behandelingen voor vrouwen met myomen van 3 cm of meer in diameter
  • overweeg vrouwen door te verwijzen naar specialistische zorg voor aanvullend onderzoek en het bespreken van behandelopties voor myomen met een diameter van 3 cm of meer
  • of vrouwen met myomen van 3 cm of meer in diameter, rekening houden met de grootte, de locatie en het aantal myomen, en de ernst van de symptomen en de volgende behandelingen overwegen:
  • farmacologisch:
    • niet-hormonaal:
      • tranexaminezuur
      • NSAID's[2]
    • hormonaal:
      • LNG-IUS[1]
      • gecombineerde hormonale anticonceptie[3]
      • cyclische orale progestagenen
        
        
  • embolisatie baarmoederslagader
    
    
  • chirurgisch:
    • myomectomie
    • hysterectomie
  • In een MRHA-waarschuwing stond (1): Advies voor professionals in de gezondheidszorg:
    • Esmya (ulipristalacetaat) voor uterusmyomen:
      
      • Neem zo snel mogelijk contact op met patiënten die momenteel Esmya gebruiken voor uterusmyomen en adviseer hen te stoppen met hun behandeling. De vergunning voor Esmya is opgeschort om de volksgezondheid te beschermen terwijl een veiligheidsonderzoek wordt uitgevoerd na een nieuw geval van leverletsel dat een transplantatie noodzakelijk maakte.
    • zo snel mogelijk contact op te nemen met patiënten die momenteel met Esmya worden behandeld en hun behandeling stop te zetten; indien nodig alternatieve behandelingsopties voor uterusmyomen te bespreken
    • begin geen nieuwe patiënten met Esmya
    • adviseer recente gebruikers onmiddellijk medische hulp in te roepen als zij tekenen en symptomen van leverschade (misselijkheid, braken, malaise, pijn in de rechterharthelft, anorexie, asthenie of geelzucht) ontwikkelen
    • 2-4 weken na het stoppen met Esmya leverfunctietesten uitvoeren zoals aanbevolen in de productinformatie
    • vermoedelijke bijwerkingen onmiddellijk melden aan het Gele Kaart-regeling
    • er zijn op dit moment geen problemen met het noodanticonceptiemiddel ellaOne (ulipristalacetaat 30mg enkelvoudige dosis)
      
      
• voorbehandeling met een gonadotrophin-releasing hormone analogue[4] vóór hysterectomie en myomectomie moet worden overwogen als uterusmyomen een vergrote of vervormde uterus veroorzaken

voorafgaand aan het plannen van embolisatie van de baarmoederslagader of myomectomie moeten de baarmoeder en het (de) myoom(s) van de vrouw worden beoordeeld door middel van echografie. Als meer informatie over positie, grootte, aantal en vasculariteit van het myoom nodig is, moet MRI worden overwogen.

overweeg endometriumablatie van de tweede generatie als behandelingsoptie voor vrouwen met HMB en myomen met een diameter van 3 cm of meer die voldoen aan de criteria in de gebruiksaanwijzing van de fabrikant.

[1] Op het moment van publicatie (november 2018) hebben niet alle LNG-IUS'en een Britse handelsvergunning voor deze indicatie. De voorschrijver moet de relevante professionele richtlijnen volgen en de volledige verantwoordelijkheid nemen voor de beslissing. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en gedocumenteerd. Zie de Prescribing guidance van de General Medical Council: prescribing unlicensed medicines voor meer informatie.

[2] Op het moment van publicatie (november 2018) hebben NSAID's geen Britse handelsvergunning voor deze indicatie. De voorschrijver moet de relevante professionele richtlijnen volgen en de volledige verantwoordelijkheid nemen voor de beslissing. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en gedocumenteerd. Zie voor meer informatie de Prescribing guidance: prescribing unlicensed medicines van de General Medical Council.

[3] Op het moment van publicatie (november 2018) hebben niet alle gecombineerde hormonale anticonceptiva een Britse handelsvergunning voor deze indicatie. De voorschrijver moet de relevante professionele richtlijnen volgen en de volledige verantwoordelijkheid nemen voor de beslissing. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en gedocumenteerd. Zie voor meer informatie de Prescribing guidance: prescribing unlicensed medicines van de General Medical Council.

[4] Op het moment van publicatie (november 2018) hebben niet alle gonadotrofine-releasing hormoonanalogen een Britse handelsvergunning voor deze indicatie. De voorschrijver moet de relevante professionele richtlijnen volgen en de volledige verantwoordelijkheid nemen voor de beslissing. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en gedocumenteerd. Zie de Prescribing guidance van de General Medical Council: prescribing unlicensed medicines voor meer informatie.

Opmerkingen:

• indien menorragie/zware menstruatiebloeding (HMB) gepaard gaat met dysmenorroe, dient het gebruik van NSAID's de voorkeur te krijgen boven tranexaminezuur.
  
  
• met betrekking tot NSAID's en/of tranexaminezuur
  • voortgezet gebruik van NSAID's en/of tranexaminezuur wordt aanbevolen zolang de vrouw er baat bij heeft
  • indien er binnen 3 menstruatiecycli geen verbetering van de symptomen optreedt, dient het gebruik van NSAID's en/of tranexaminezuur te worden gestaakt
    
    
• NICE stelt voor danazol niet routinematig te gebruiken voor de behandeling van HMB.
  • danazol
    • bindt geslachtshormonen concurrerend aan hun receptoren en remt hun productie door directe enzymatische werking
    • oraal toegediend
    • kan endometriumatrofie veroorzaken bij oudere vrouwen

Referentie:

1. NICE (augustus 2016). Zwaar menstrueel bloedverlies
2. NICE (november 2018) Zwaar menstrueel bloedverlies
3. MHRA (18 maart 2020). Esmya (ulipristalacetaat): schorsing van de vergunning vanwege risico op ernstig leverletsel